A közelmúltban egy közép-kaliforniai kaliforniai kórházban tett látogatásom alkalmával egy vezető kardiológus és egy közösségi kórház szívkatéteres laborjának igazgatója megkérdezte tőlem: “Hogyan kezeljem, ha úgy tűnik, hogy az orvosnak túl sokáig tart egy CTO-angioplasztika elvégzése?” Erre a kérdésre nehéz válaszolni. Honnan tudja, hogy egy eset, bármilyen eset, túl sokáig tart? Hogyan lehet egy olyan személyt, akinek úgy tűnik, hogy túl sok időbe telik egy rutineljárás elvégzése, a rossz időbeosztás, a készségek és a kifinomultság, a tehetség, a tudás vagy a józan ész hiányának kifejeződéseként kezelni? A laboratórium segíti vagy akadályozza az esetek átfutását?
Mennyi ideig tarthat egy szívkatéteres eljárás?
Egy katéteres laboratóriumi eljárásnak pontosan annyi ideig kell tartania, amennyi ahhoz szükséges, hogy a lehető legbiztonságosabb módon kiváló eredményeket lehessen elérni. Ez a kiindulópont, anélkül, hogy foglalkoznánk a beállítási és a teremfordulási idővel. Ha egy operátor krónikusan késik, 20 percet vagy többet vesz igénybe a megjelenése, várakoztatja a személyzetet és a beteget, megérkezik és túl sok időt tölt telefonhívásokkal, és szükségtelenül késlelteti az eljárások kezdési idejét, és tovább késlelteti az egész napi menetrendet, akkor ez az operátor lassú, függetlenül attól, hogy milyen gyors az eljárási ideje. Figyelmetlen és lassú is. Az alkalmi késések a laboratóriumi rutin részei, de egy krónikusan késő operátor árt a laboratórium termelékenységének, költségeinek (pl. túlóra) és moráljának.
Léteznek olyan problémák is, amelyek elhúzódnak az operátorokon kívül eső esetek. Az érrendszeri hozzáférések bonyolultak lehetnek és meghosszabbíthatják az esetek idejét. Az operátornak azonban előre fel kell ismernie azt a tényt, hogy érbetegség lehet jelen. Ennek az információnak az ismeretében a laboratórium felkészülhet arra, hogy a hozzáférési időnél korábban javasolja, hogy a karos megközelítésre lehet szükség az eset időben történő befejezéséhez.
A vaszkuláris hozzáférés megszerzése után a katéterek manipulálása a koszorúér-angiográfiához és a ventrikulográfiához kevesebb mint 20 percet kell, hogy igénybe vegyen, kivéve, ha az érbetegség, az aorta kanyargósság vagy a hemodinamikai instabilitás komplikáló jellemzői fennállnak. A rutinszerű balszívkatéterezés az elejétől a végéig valószínűleg nem tart tovább 30 percnél. A jobb szív katéterezéshez 15-20 percet kell hozzáadni. A katéterlaboratóriumi helyiség átfutási ideje nem lehet hosszabb, mint az eset ideje.
A kérdés, hogy mennyi ideig tarthat egy angioplasztika, nehezebb és sok tényezőtől függ. Az operátor az angioplasztikai eseteket az elváltozások súlyossága és száma, a lehetséges komplikációk (kockázati szint), valamint a szakértelme és ítélőképessége alapján választja ki. A “rutinszerű” angioplasztikára/stentelésre szánt idő tehát nagyon eltérő. Ne feledje a tapasztalt intervenciós szakemberek régi mondását, amely szerint: “Nincs olyan, hogy egyszerű angioplasztika”, vagyis a dolgok bármelyik pillanatban rosszra fordulhatnak a beteg artériájának váratlan reakciója miatt (mellékesen, ezért nem mondjuk soha, hogy “Ez az eset sima ügy lesz”, ami biztos módja a rossz szellemek és a komplikáció előidézésének). Mindezek a tényezők operátorról operátorra változnak, de egy komplikációmentes angioplasztika rutinszerű időbeosztása valószínűleg nem lehet több két óránál, hacsak nem merülnek fel előre nem látható nehézségek.
Ha szigorúan a krónikus teljes elzáródásos (CTO) beavatkozásokra összpontosítunk, az, hogy mennyi időt kell szánni, jobban függ a kezelőtől. Bár lehet, hogy nincs felső korlátja annak, hogy egy operátor hány órát dolgozhat, saját tapasztalatom szerint, ha valóban nem tud egy órán (vagy legfeljebb kettőn) belül átjutni egy teljes elzáródáson, és továbbra is megpróbál átjutni egy CTO-n a számos speciális vezetődrót és a több résen lévő eszköz ellenére, akkor nem valószínű, hogy produktív lesz. A komplikációk az asztalon töltött idővel növekedni fognak. Bár úgy tudom, hogy Japánban a CTO-angioplasztika művészete új szintre emelkedett, és egyes központokban a bypass-műtétekével vetekszik, nem hiszem, hogy a legtöbb operátor a klinikai gyakorlatban hajlandó lenne három óránál többet tölteni egyetlen krónikus teljes elzáródásos angioplasztikával. Ha ezek az operátorok úgy döntenek, hogy vállalják a “végtelen” CTO-műtétet, akkor az ilyen típusú esetekre előre kell intézkedni, mivel az aznap a laboratórium és a többi operátor teljes időbeosztását felboríthatja.
Hogyan segít a katéterlaboratórium igazgatója abban, hogy a katéteres esetek ésszerű időben kezdődjenek és fejeződjenek be? Ez egy kényes probléma, és a legjobb, ha diplomáciával és tapintattal kezeli. Azonban az egyszerű beszéd is működik. Az egyik módszer az lehet, hogy vakon átadja az összes katéterlaborosnak az eljárás idejének és az esettípusoknak a listáját, valamint azon esetek azonosítását, amelyek túl sokáig tartottak (természetesen a HIPAA-nak megfelelően). Ily módon a lista a katéteres laboratórium elfogulatlan szemléletén keresztül csoportnyomással és új betekintéssel szolgálhat az operátorok teljesítményébe. A fent leírt szakértői folyamattal együtt a problémás operátornak meg lehet adni az adatokat annak bizonyítására, hogy az összehasonlító eljárási ideje jelentősen eltér a társaitól egy átlagos napon hasonló esetek esetében. Az operátor és az eljárási idők további segítése érdekében a laboratórium javaslatot tehet arra is, hogy miként segíthet. Például egy különösen tapasztalt és megbízható asszisztens alkalmazása enyhítheti ezt a problémát. Ily módon javulhat a laboratórium forgalma az ő munkanapján, így a személyzet, a beteg és az operátor sem fog szenvedni. Nincs tökéletes megoldás az esetidők és a laborforgalom javítására, de a probléma tudatosítása és az ezt alátámasztó adatok jó kiindulópontot jelentenek. A katéteres laboratóriumi szoba forgalmát lassító tényezők kezelése ugyanolyan fontos, mint az esetidők kezelése, de ezek a problémák általában könnyen azonosíthatók és orvosolhatók. A mi rendszerünkben például az esetkezdési idők legnagyobb késedelme az emeletről a laboratóriumba történő szállítás. Dokumentálja az időket, és hívja fel a kórházi felügyelőt.
Fontos felismerni, hogy a saját teljesítményünkről (a laborban és a laboron kívül is) alkotott elképzeléseink közül sokan ellentmondhatnak mások véleményének. A bölcs vezető (és barát) az, aki ezt perspektívába tudja helyezni, és gyengéden visszasegítheti a tudatlanokat a valóságba.