Într-o vizită recentă la un spital de pe coasta centrală a Californiei, un cardiolog senior și director al laboratorului de cateterism cardiac de la un spital comunitar m-a întrebat: „Cum mă descurc atunci când un medic pare să dureze excesiv de mult timp pentru a efectua o angioplastie CTO?” Aceasta este o întrebare la care este dificil de răspuns. Cum vă dați seama când un caz, orice fel de caz, durează prea mult? Cum te adresezi unei persoane care pare să dureze excesiv de mult timp pentru a efectua o procedură de rutină ca expresie a unei proaste gestionări a timpului, a unei lipse de îndemânare și sofisticare, talent, cunoștințe sau bun simț? Laboratorul ajută sau împiedică desfășurarea cazurilor?
Cât ar trebui să dureze o procedură de cateterism cardiac?
O procedură de laborator de cateterism ar trebui să dureze exact atât timp cât este necesar pentru a produce rezultate excelente în cel mai sigur mod posibil. Acesta este punctul de plecare, fără a aborda timpul de pregătire și de rotație a sălii. Dacă un operator întârzie în mod cronic, având nevoie de 20 de minute sau mai mult pentru a se prezenta, lăsând atât personalul, cât și pacientul să aștepte, sosind și petrecând un timp excesiv cu apelurile telefonice și întârziind în mod inutil orele de începere a procedurii și întârziind și mai mult programul întregii zile, acest operator este lent, indiferent cât de rapid este timpul său de procedură. Este, de asemenea, lipsit de considerație și lent. Întârzierile ocazionale fac parte din rutina laboratorului, dar un operator care întârzie în mod cronic dăunează productivității, costurilor (de exemplu, ore suplimentare) și moralului laboratorului.
Există, de asemenea, probleme care prelungesc cazurile în afara controlului operatorilor. Accesul vascular poate fi complicat și poate prelungi durata cazurilor. Cu toate acestea, operatorul ar trebui să identifice în prealabil faptul că poate fi prezentă o boală vasculară. Cu această informație, laboratorul poate fi pregătit să sugereze mai devreme în perioada de acces că ar putea fi necesară abordarea brațului pentru a finaliza cazul în timp util.
După ce accesul vascular a fost obținut, manipularea cateterelor pentru coronarografie și ventriculografie ar trebui să dureze mai puțin de 20 de minute, cu excepția unor caracteristici complicate de boală vasculară, tortuozitate aortică sau instabilitate hemodinamică. De la început până la sfârșit, un cateterism de rutină al inimii stângi nu ar trebui să dureze probabil mai mult de 30 de minute. Adăugați 15 până la 20 de minute pentru o cateterizare a inimii drepte. Timpul de reînnoire a sălii de laborator de cateterism nu ar trebui să fie mai mare decât durata cazului.
Problema legată de cât timp poate dura o angioplastie este mai dificilă și depinde de mulți factori. Operatorul selectează cazurile de angioplastie pe baza severității și a numărului de leziuni, a potențialului de complicații (nivelul de risc), precum și a îndemânării și judecății sale. Timpul alocat pentru o angioplastie/stenting „de rutină” variază astfel foarte mult. Amintiți-vă de vechiul adagiu al intervenționiștilor experimentați care spune: „Nu există angioplastie simplă”, ceea ce înseamnă că lucrurile se pot strica în orice moment din cauza răspunsului neanticipat al arterei pacientului (ca o paranteză, de aceea nu spunem niciodată: „Acest caz va fi un slam-dunk”, o modalitate sigură de a invoca spiritele rele și o complicație). Toți acești factori variază de la un operator la altul, dar o alocare de rutină a timpului pentru o angioplastie necomplicată nu ar trebui să fie probabil mai mult de două ore, cu excepția unor dificultăți neprevăzute.
Dacă ne concentrăm strict pe intervențiile de ocluzie totală cronică (CTO), cât timp ar trebui alocat este mai mult dependent de operator. Deși s-ar putea să nu existe o limită superioară a orelor pe care un operator le poate lucra, din propria mea experiență, dacă într-adevăr nu puteți traversa o ocluzie totală într-o oră (sau cel mult 2), continuând să încercați să forțați trecerea printr-o CTO în ciuda numeroaselor fire de ghidaj specializate și a multiplelor dispozitive de nișă, este puțin probabil să fiți productiv. Complicațiile vor crește odată cu timpul petrecut pe masă. Deși înțeleg că în Japonia arta angioplastiei CTO s-a ridicat la noi niveluri, egalând-o pe cea a operației de bypass în unele centre, nu cred că majoritatea operatorilor din practica clinică vor fi dispuși să petreacă mai mult de trei ore pe o singură angioplastie de ocluzie totală cronică. În cazul în care acești operatori decid să se ocupe de procedura CTO „nesfârșită”, atunci trebuie să se facă aranjamente în avans pentru acest tip de caz, deoarece poate omorî un întreg program pentru laborator și ceilalți operatori în ziua respectivă.
Cum ajută un director de laborator de cateterism să facă în așa fel încât cazurile de cateterism să înceapă și să se termine la ore rezonabile? Aceasta este o problemă delicată și este cel mai bine tratată cu diplomație și tact. Cu toate acestea, și vorbitul simplu funcționează. O metodă ar putea fi aceea de a furniza o listă a timpilor de procedură, a tipurilor de cazuri și identificarea acelor cazuri care au necesitat un timp excesiv de lung (desigur, fiind în conformitate cu HIPAA) tuturor operatorilor de laborator de cateterizare, într-un mod orb. În acest fel, lista poate servi pentru a aduce presiune de la egal la egal și o nouă perspectivă asupra performanței operatorului prin prisma perspectivei nepărtinitoare a laboratorului de cateterism. Împreună cu procesul inter pares descris mai sus, unui operator cu probleme i se pot furniza datele pentru a demonstra că timpii săi de procedură comparativă reprezintă o abatere semnificativă față de colegii săi pentru cazuri similare într-o zi obișnuită. Pentru a ajuta și mai mult operatorul și timpii săi de procedură, laboratorul poate sugera, de asemenea, moduri în care poate ajuta. De exemplu, utilizarea unui asistent deosebit de experimentat și de încredere poate atenua această problemă. În acest fel, rotația laboratorului în ziua sa de lucru s-ar putea îmbunătăți, astfel încât personalul, pacientul și operatorul să nu aibă de suferit. Nu există o soluție perfectă pentru îmbunătățirea timpilor de tratare a cazurilor și a rotației laboratorului, dar conștientizarea unei probleme și datele de sprijin reprezintă un bun punct de plecare. Abordarea factorilor care încetinesc rotația sălii de laborator de cateterism este la fel de importantă ca și abordarea timpilor de tratare a cazurilor, dar aceste probleme sunt, în general, ușor de identificat și de rezolvat. De exemplu, în sistemul nostru, cea mai mare întârziere în timpii de începere a cazurilor este transportul de la etaj la laborator. Documentați orele și sunați supraveghetorul spitalului.
Este important să recunoaștem că multe dintre percepțiile noastre despre propria noastră performanță (atât în laborator, cât și în afara acestuia) pot fi în contradicție cu opiniile altora. Un manager înțelept (și un prieten) este cel care poate pune acest lucru în perspectivă și îl poate ajuta cu blândețe pe cel neștiutor să revină la realitate.