En una reciente visita a un hospital de la costa central de California, un cardiólogo senior y director del laboratorio de cateterismo cardíaco de un hospital comunitario me preguntó: «¿Cómo se gestiona cuando un médico parece tardar demasiado en realizar una angioplastia de OTC? «Esta es una pregunta difícil de responder. ¿Cómo se sabe cuándo un caso, cualquier tipo de caso, se ha prolongado demasiado? ¿Cómo abordar a una persona que parece tardar demasiado tiempo en realizar un procedimiento rutinario como expresión de una mala gestión del tiempo, falta de habilidad y sofisticación, talento, conocimientos o sentido común? ¿El laboratorio está ayudando o dificultando el rendimiento de los casos?
¿Cuánto tiempo debe durar un procedimiento de cateterismo cardíaco?
Un procedimiento de cateterismo debe durar exactamente el tiempo necesario para producir resultados excelentes de la manera más segura posible. Ese es el punto de partida sin abordar el tiempo de preparación y rotación de la sala. Si un operador se retrasa crónicamente, tardando 20 minutos o más en presentarse, haciendo esperar tanto al personal como al paciente, llegando y dedicando un tiempo excesivo a las llamadas telefónicas y retrasando innecesariamente las horas de inicio de los procedimientos y retrasando aún más la programación de todo el día, este operador es lento, no importa lo rápido que sea su tiempo de procedimiento. También es desconsiderado y lento. Los retrasos ocasionales forman parte de la rutina del laboratorio, pero un operario que llega tarde de forma crónica perjudica la productividad, los costes (por ejemplo, las horas extra) y la moral del laboratorio.
También hay problemas que prolongan los casos fuera del control de los operadores. El acceso vascular puede ser complicado y prolongar los tiempos de los casos. Sin embargo, el operador debe identificar de antemano el hecho de que la enfermedad vascular puede estar presente. Con esta información, el laboratorio puede estar preparado para sugerir más temprano en el período de acceso que el enfoque del brazo puede ser necesario para completar el caso de manera oportuna.
Una vez que se ha obtenido el acceso vascular, la manipulación de los catéteres para la angiografía coronaria y la ventriculografía debe durar menos de 20 minutos, salvo que se presenten características complicadas de enfermedad vascular, tortuosidad aórtica o inestabilidad hemodinámica. De principio a fin, un cateterismo cardíaco izquierdo rutinario no debería durar más de 30 minutos. Añada de 15 a 20 minutos para un cateterismo cardíaco derecho. El tiempo de rotación de la sala de cateterismo no debe ser mayor que el tiempo del caso.
La cuestión de cuánto puede durar una angioplastia es más difícil y depende de muchos factores. El operador selecciona los casos de angioplastia en función de la gravedad y el número de las lesiones, el potencial de complicaciones (nivel de riesgo) y su habilidad y criterio. Por lo tanto, el tiempo asignado a una angioplastia o endoprótesis «rutinaria» varía mucho. Recuerde el viejo adagio de los intervencionistas experimentados que dice: «No existe una angioplastia sencilla», lo que significa que las cosas pueden ir mal en cualquier momento debido a la respuesta imprevista de la arteria del paciente (como apunte, esa es la razón por la que nunca decimos: «Este caso va a ser un tiro al blanco», una forma segura de invocar a los malos espíritus y una complicación). Todos estos factores varían de un operador a otro, pero una asignación de tiempo de rutina para una angioplastia sin complicaciones probablemente no debería ser más de dos horas, salvo dificultades imprevistas.
Si nos centramos estrictamente en las intervenciones de oclusión total crónica (OCT), el tiempo que debe asignarse depende más del operador. Si bien es posible que no haya un límite máximo de horas que un operador puede trabajar, en mi propia experiencia, si efectivamente no se puede atravesar una oclusión total en una hora (o 2 como máximo), continuando con el intento de forzar el paso a través de una CTO a pesar de los numerosos alambres guía especializados y los múltiples dispositivos de nicho, es poco probable que sea productivo. Las complicaciones aumentarán con el tiempo en la mesa. Aunque tengo entendido que en Japón el arte de la angioplastia de OCT ha alcanzado nuevos niveles, igualando al de la cirugía de bypass en algunos centros, no creo que la mayoría de los operadores en la práctica clínica estén dispuestos a dedicar más de tres horas a una sola angioplastia de oclusión total crónica. Si estos operadores deciden asumir el procedimiento «interminable» de CTO, entonces hay que hacer arreglos por adelantado para este tipo de casos, ya que puede matar toda una agenda para el laboratorio y otros operadores en ese día.
¿Cómo ayuda el director de un laboratorio de cateterismo a que los casos de cateterismo comiencen y terminen en tiempos razonables? Este es un problema delicado y se maneja mejor con diplomacia y tacto. Sin embargo, hablar claro también funciona. Un método puede ser proporcionar una lista de los tiempos de los procedimientos, los tipos de casos y la identificación de los casos que han llevado una cantidad excesiva de tiempo (por supuesto, cumpliendo con la HIPAA) a todos los operadores del laboratorio de cateterismo de forma ciega. De este modo, la lista puede servir para ejercer una presión de grupo y obtener una nueva visión del rendimiento de los operadores a través de la perspectiva imparcial del laboratorio de cateterismo. Junto con el proceso de pares descrito anteriormente, un operador problemático puede recibir los datos para demostrar que sus tiempos de procedimiento comparativos son una desviación significativa de sus pares para casos similares en un día promedio. Para ayudar aún más al operador y sus tiempos de procedimiento, el laboratorio también puede sugerir formas de ayudar. Por ejemplo, utilizar un asistente especialmente experimentado y de confianza puede mitigar este problema. De este modo, la rotación del laboratorio en su jornada laboral podría mejorar para que el personal, el paciente y el operador no sufran. No existe una solución perfecta para mejorar los tiempos de los casos y la rotación del laboratorio, pero la conciencia de un problema y los datos de apoyo son un buen punto de partida. Abordar los factores que ralentizan la rotación de la sala de cateterismo es tan importante como abordar los tiempos de los casos, pero estos problemas suelen ser fáciles de identificar y solucionar. Por ejemplo, en nuestro sistema, el mayor retraso en los tiempos de inicio de los casos es el transporte desde la planta hasta el laboratorio. Documente los tiempos y llame al supervisor del hospital.
Es importante reconocer que muchas de nuestras percepciones sobre nuestro propio desempeño (tanto dentro como fuera del laboratorio) pueden estar en desacuerdo con las opiniones de los demás. Es un gerente sabio (y un amigo) quien puede poner esto en perspectiva y ayudar suavemente al que no lo sabe a volver a la realidad.