Käydessäni hiljattain eräässä sairaalassa Kalifornian keskirannikolla johtava kardiologi ja kunnallisen sairaalan sydänkatetrointilaboratorion johtaja kysyi minulta: ”Miten hoidan sen, kun lääkärillä näyttää kestävän kohtuuttoman kauan CTO-angioplastian suorittamiseen?” Tähän kysymykseen on vaikea vastata. Mistä tietää, milloin jokin tapaus, mikä tahansa tapaus, on kestänyt liian kauan? Miten suhtaudutaan henkilöön, joka näyttää vievän rutiinitoimenpiteen suorittamiseen kohtuuttoman paljon aikaa, osoituksena huonosta ajanhallinnasta, taitojen ja hienostuneisuuden, lahjakkuuden, tietojen tai terveen järjen puutteesta? Auttaako vai haittaako laboratorio tapausten läpimenoa?
Kuinka kauan sydänkatetrin pitäisi kestää?
Katetrilaboratoriossa tehtävän toimenpiteen tulisi kestää täsmälleen niin kauan kuin on tarpeen erinomaisten tulosten aikaansaamiseksi mahdollisimman turvallisella tavalla. Tämä on lähtökohta ilman, että otetaan huomioon asennus- ja huoneenvaihtoaika. Jos operaattori on kroonisesti myöhässä, jos hänellä kestää 20 minuuttia tai enemmän saapua paikalle, jos hän antaa sekä henkilökunnan että potilaan odottaa, jos hän saapuu paikalle ja käyttää liikaa aikaa puheluihin ja jos hän viivyttää tarpeettomasti toimenpiteen alkamisaikoja ja viivästyttää koko päivän aikataulua entisestään, tämä operaattori on hidas riippumatta siitä, kuinka nopea hänen toimenpideaikansa on. Hän on myös ajattelematon ja hidas. Satunnaiset myöhästymiset ovat osa laboratoriorutiinia, mutta kroonisesti myöhässä oleva operaattori vahingoittaa laboratorion tuottavuutta, kustannuksia (esim. ylityöt) ja työmoraalia.
On myös ongelmia, jotka pitkittävät tapauksia operaattoreista riippumattomasti. Vaskulaarinen pääsy voi olla monimutkainen ja pidentää tapausaikoja. Operaattorin olisi kuitenkin tunnistettava etukäteen, että verisuonisairaus voi olla läsnä. Tämän tiedon avulla laboratorio voi varautua ehdottamaan jo varhaisemmassa vaiheessa pääsyä, että käsivarren lähestymistapaa saatetaan tarvita, jotta tapaus saadaan päätökseen ajoissa.
Kun verisuoniyhteys on saatu, katetrien manipuloinnin sepelvaltimoiden angiografiaa ja ventrikulografiaa varten pitäisi kestää alle 20 minuuttia, ellei verisuonitauti, aortan mutkaisuus tai hemodynaaminen epävakaus aiheuta komplikaatioita. Rutiininomaisen vasemman sydämen katetroinnin pitäisi kestää alusta loppuun enintään 30 minuuttia. Oikean sydämen katetrointiin kuluu 15-20 minuuttia. Katetrointilaboratorion huoneen vaihtoaika ei saisi olla pidempi kuin tapaukseen kuluva aika.
Kysymys siitä, kuinka kauan angioplastia voi kestää, on vaikeampi ja riippuu monista tekijöistä. Operaattori valitsee angioplastiatapaukset leesioiden vakavuuden ja lukumäärän, mahdollisten komplikaatioiden (riskitaso) sekä taitojensa ja harkintakykynsä perusteella. ”Rutiininomaiseen” pallolaajennukseen/stenttaukseen varattu aika vaihtelee siis suuresti. Muista kokeneiden toimenpidelääkäreiden vanha sanonta: ”Yksinkertaista pallolaajennusta ei ole olemassakaan”, mikä tarkoittaa, että asiat voivat mennä pieleen milloin tahansa potilaan valtimon odottamattoman reaktion vuoksi (sivuhuomautuksena, siksi emme koskaan sano: ”Tämä tapaus on helppo”, sillä se on varma tapa herättää pahat henget ja saada aikaan komplikaatio). Kaikki nämä tekijät vaihtelevat operaattorikohtaisesti, mutta mutkattomaan pallolaajennukseen pitäisi varata rutiininomaisesti aikaa enintään kaksi tuntia, ellei ennalta arvaamattomia vaikeuksia ilmene.
Jos keskitytään tiukasti kroonisen totaalisen tukoksen (CTO) toimenpiteisiin, se, kuinka paljon aikaa tulisi varata, riippuu enemmän operaattorista. Vaikka operaattorin työtunneille ei ehkä ole ylärajaa, oman kokemukseni mukaan on epätodennäköistä, että olet tuottava, jos et tosiaan pysty ylittämään totaalista okkluusiota tunnissa (tai korkeintaan kahdessa tunnissa) ja jatkat yrittämistäsi väkisin CTO:n läpi lukuisista erikoistuneista ohjauslangoista ja useista kapeista laitteista huolimatta. Komplikaatiot lisääntyvät pöydällä oloajan myötä. Vaikka olen ymmärtänyt, että Japanissa CTO-angioplastian taito on noussut uudelle tasolle ja vastaa joissakin keskuksissa ohitusleikkauksen tasoa, en usko, että useimmat kliinisessä käytännössä toimivat operaattorit ovat halukkaita käyttämään yli kolme tuntia yksittäiseen kroonisen totaalisen tukoksen angioplastiaan. Jos nämä operaattorit päättävät ottaa vastaan ”loputtoman” CTO-toimenpiteen, tämäntyyppisiä tapauksia varten on tehtävä järjestelyjä etukäteen, koska se voi tuhota koko laboratorion ja muiden operaattoreiden aikataulun kyseisenä päivänä.
Miten katetrointilaboratorion johtaja auttaa siinä, että katetrointitapaukset alkavat ja päättyvät kohtuullisiin aikoihin? Tämä on arkaluonteinen ongelma, ja se on parasta hoitaa diplomaattisesti ja tahdikkaasti. Kuitenkin myös selkeä puhuminen toimii. Yksi tapa voi olla toimittaa kaikille katetrointilaboratorion hoitajille sokkona luettelo toimenpideajoista, tapaustyypeistä ja niiden tapausten tunnistamisesta, joihin kului liikaa aikaa (tietysti HIPAA:n mukaisesti). Tällä tavoin luettelo voi toimia vertaispaineena ja antaa uutta tietoa operaattorin suorituskyvystä katetrointilaboratorion puolueettoman näkökulman kautta. Yhdessä edellä kuvatun vertaisprosessin kanssa ongelmalliselle operaattorille voidaan antaa tietoja, jotka osoittavat, että hänen vertailukelpoiset toimenpideaikansa poikkeavat merkittävästi vertaisosaajiensa vastaavista tapauksista keskimääräisenä päivänä. Laboratorio voi myös ehdottaa tapoja, joilla se voi auttaa operaattoria ja hänen toimenpideaikojaan. Esimerkiksi erityisen kokeneen ja luotettavan avustajan käyttäminen voi lieventää tätä ongelmaa. Tällä tavoin laboratorion vaihtuvuus hänen työpäivänään saattaa parantua niin, että henkilökunta, potilas ja operaattori eivät kärsi. Täydellistä ratkaisua tapausaikojen ja laboratorion vaihtuvuuden parantamiseen ei ole, mutta tietoisuus ongelmasta ja sitä tukevat tiedot ovat hyvä lähtökohta. Katetrointilaboratorion liikevaihtoa hidastaviin tekijöihin puuttuminen on yhtä tärkeää kuin tapausten käsittelyajat, mutta nämä ongelmat on yleensä helppo tunnistaa ja korjata. Esimerkiksi meidän järjestelmässämme suurin viivästys tapausten aloitusajoissa on kuljetus osastolta laboratorioon. Dokumentoi ajat ja soita sairaalan esimiehelle.
On tärkeää tunnustaa, että monet käsityksemme omasta suorituksestamme (sekä laboratoriossa että sen ulkopuolella) voivat olla ristiriidassa muiden näkemysten kanssa. Viisas esimies (ja ystävä) voi asettaa tämän oikeisiin mittasuhteisiin ja auttaa tietämättömiä varovasti takaisin todellisuuteen.