På et nyligt besøg på et hospital på den midtcaliforniske kyst spurgte en ledende kardiolog og leder af hjertekateterlaboratoriet på et kommunehospital mig: “Hvordan håndterer jeg det, når en læge synes at tage overdrevent lang tid om at udføre en CTO-angioplastik? “Dette er et vanskeligt spørgsmål at besvare. Hvordan ved man, hvornår en sag, uanset hvilken slags sag, har varet for længe? Hvordan skal man henvende sig til en person, der synes at tage overdrevent lang tid om at udføre en rutinemæssig procedure, som et udtryk for dårlig tidsforvaltning, mangel på færdigheder og raffinement, talent, viden eller sund fornuft? Hjælper eller hindrer laboratoriet sagsgennemgangen?
Hvor lang tid bør en hjertekateterprocedure tage?
En procedure på et kateterlaboratorium bør tage præcis så lang tid, som det er nødvendigt for at opnå fremragende resultater på den sikrest mulige måde. Det er udgangspunktet uden at tage højde for opsætningstid og rumomsætningstid. Hvis en operatør er kronisk forsinket, er 20 minutter eller mere om at møde op, lader både personalet og patienten vente, ankommer og bruger overdrevent lang tid på telefonopkald og unødigt forsinker procedurens starttid og yderligere forsinker hele dagens planlægning, er denne operatør langsom, uanset hvor hurtig hans proceduretid er. Han er også ubetænksom og langsom. Lejlighedsvis forsinket start er en del af laboratorierutinen, men en kronisk forsinket operatør skader laboratoriets produktivitet, omkostninger (f.eks. overarbejde) og moral.
Der er også problemer, der forlænger sager, som ligger uden for operatørernes kontrol. Vaskulær adgang kan være kompliceret og forlænge sagsbehandlingstiden. Operatøren bør dog på forhånd identificere det faktum, at der kan være vaskulær sygdom til stede. Med denne information kan laboratoriet være forberedt på at foreslå tidligere i adgangsperioden, at det kan være nødvendigt med armtilgang for at afslutte sagen rettidigt.
Når der er opnået vaskulær adgang, bør manipulation af katetre til koronarangiografi og ventrikulografi tage mindre end 20 minutter, medmindre der er komplikationer i form af vaskulær sygdom, aorta-tortuositet eller hæmodynamisk ustabilitet. En rutinemæssig kateterisering af venstre hjerte bør sandsynligvis ikke tage mere end 30 minutter fra start til slut. Læg 15 til 20 minutter til for en kateterisering af højre hjerte. Den tid, der er nødvendig for at skifte rum i kateterlaboratoriet, bør ikke være længere end sagsbehandlingstiden.
Spørgsmålet om, hvor lang tid en angioplastik må tage, er mere vanskeligt og afhænger af mange faktorer. Operatøren udvælger angioplastikcases ud fra læsionernes sværhedsgrad og antal, potentialet for komplikationer (risikoniveau) samt hans færdigheder og vurdering. Den tid, der afsættes til en “rutinemæssig” angioplastik/stenting, varierer således meget. Husk det gamle ordsprog fra erfarne interventionalister, der siger: “Der findes ikke noget som en simpel angioplastik”, hvilket betyder, at tingene kan gå galt når som helst på grund af den uforudsete reaktion i patientens arterie (som en sidebemærkning er det derfor, vi aldrig siger: “Dette tilfælde vil være en slam-dunk”, en sikker måde at fremkalde onde ånder og en komplikation på). Alle disse faktorer varierer fra operatør til operatør, men en rutinemæssig tidstildeling for en ukompliceret angioplastik bør sandsynligvis ikke være mere end to timer, medmindre der opstår uforudsete vanskeligheder.
Hvis vi udelukkende fokuserer på indgreb ved kronisk total okklusion (CTO), er det mere operatørafhængigt, hvor meget tid der bør afsættes. Selv om der måske ikke er nogen øvre grænse for, hvor mange timer en operatør kan arbejde, er det min egen erfaring, at hvis man faktisk ikke kan krydse en total okklusion inden for en time (eller højst to), og man fortsætter med at forsøge at tvinge sig igennem en CTO på trods af de mange specialiserede guidekabler og flere nicheanordninger, er det usandsynligt, at man vil være produktiv. Komplikationerne vil stige med tiden på bordet. Selv om jeg forstår, at kunsten at foretage CTO-angioplastik i Japan er steget til et nyt niveau, der i nogle centre svarer til bypass-kirurgi, tror jeg ikke, at de fleste operatører i klinisk praksis vil være villige til at bruge mere end tre timer på en enkelt angioplastik af en kronisk total okklusion. Hvis disse operatører beslutter sig for at påtage sig den “endeløse” CTO-procedure, skal der træffes foranstaltninger på forhånd for denne type tilfælde, da det kan ødelægge hele skemaet for laboratoriet og de andre operatører den pågældende dag.
Hvordan kan en leder af et kateterlaboratorium medvirke til, at katetertilfælde starter og slutter på rimelige tidspunkter? Dette er et ømtåleligt problem, og det håndteres bedst med diplomati og taktfuldhed. Men almindelig tale virker også. En metode kan være at udlevere en liste over proceduretider, sagstyper og identifikation af de sager, der tog for lang tid (naturligvis i overensstemmelse med HIPAA), til alle kateterlaboranterne på en blind måde. På denne måde kan listen tjene til at skabe gruppepres og ny indsigt i operatørens præstationer gennem kateterlaboratoriets uvildige perspektiv. Sammen med den ovenfor beskrevne peer-proces kan en problemoperatør få data til at påvise, at hans sammenlignende proceduretider er en betydelig afvigelse fra hans kollegaer for lignende tilfælde på en gennemsnitsdag. For yderligere at hjælpe operatøren og hans proceduretider kan laboratoriet også foreslå, hvordan de kan hjælpe. F.eks. kan brugen af en særlig erfaren og betroet assistent afhjælpe dette problem. På denne måde kan laboratorieomsætningen på hans arbejdsdag måske forbedres, så personalet, patienten og operatøren ikke lider under det. Der findes ingen perfekt løsning til forbedring af sagsbehandlingstider og laboratorieomsætning, men bevidsthed om et problem og understøttende data er et godt udgangspunkt. Det er lige så vigtigt at tage fat på de faktorer, der bremser omsætningen i kateterlaboratoriet, som at tage fat på sagsbehandlingstiderne, men disse problemer er generelt lette at identificere og løse. I vores system er den største forsinkelse i forbindelse med starttider for tilfælde f.eks. transporten fra gulvet til laboratoriet. Dokumenter tidspunkterne, og ring til hospitalets tilsynsførende.
Det er vigtigt at erkende, at mange af vores opfattelser af vores egen præstation (både i og uden for laboratoriet) kan være i modstrid med andres opfattelser. Det er en klog leder (og ven), der kan sætte dette i perspektiv og forsigtigt hjælpe den uvidende tilbage til virkeligheden.