Beginn der rheumatoiden Arthritis während der Schwangerschaft | Revista Colombiana de Reumatología (English Edition)

Einführung

Rheumatoide Arthritis betrifft 0,7-1% der Allgemeinbevölkerung, wobei Frauen überwiegen und die Prävalenz in der Gruppe der Frauen im gebärfähigen Alter höher ist.1 Während der Schwangerschaft kommt es zu einer Reihe von immunologischen und hormonellen Veränderungen, die die Immunantwort und damit das klinische Verhalten der bereits bestehenden Krankheit verändern können. Das Auftreten von rheumatoider Arthritis in der Schwangerschaft ist ein Phänomen von sehr geringer Häufigkeit und ohne Berichte in der Literatur, so dass wir der Meinung sind, dass es interessant und relevant ist, diese 2 klinischen Fälle von rheumatoider Arthritis während der Schwangerschaft zu berichten.

FallberichteFall 1

Eine 30-jährige primipare Frau, die zum Zeitpunkt der rheumatologischen Untersuchung in der 30. Woche schwanger war, ohne relevante persönliche oder familiäre Vorgeschichte einer Autoimmunerkrankung, wurde wegen eines klinischen Bildes konsultiert, das sich seit 4 Monaten entwickelt hatte und aus entzündlichen Gelenkschmerzen bestand, die in der linken Schulter begannen und sich mit Paracetamol besserten. In der Folge generalisiert sich der Gelenkschmerz auf Hände, Handgelenke, Knie und Hüfte und bessert sich bei körperlicher Aktivität; sie verweist auch auf eine damit verbundene morgendliche Gelenksteifigkeit, die 1 Stunde lang anhält.

Bei der körperlichen Gelenkuntersuchung werden 6 schmerzhafte Gelenke (beidseitig proximal interphalangeal 2-4) und 8 geschwollene Gelenke (beidseitig proximal interphalangeal 2-5) festgestellt, wobei der Bewegungsumfang der Handwurzel aufgrund der Schmerzen eingeschränkt ist (Abb. 1). Es werden Untersuchungen auf entzündliche Arthropathie eingeleitet, die Folgendes ergeben: Rheumafaktor 493IU/ml (Normalwert

14IU/ml), antizyklische citrullinierte Peptid-Antikörper 1030,8U/ml (Normalwert20U/ml), erhöhtes CRP in 2,22mg/dl (Normalwert 0-1mg/dl), ESR 32mm/h. Die ANAs, ENAs und Anti-DNA sind negativ, Komplement und Blutbild liegen im Normbereich.

Bei einer Patientin mit Gelenkschmerzen mit entzündlichen Merkmalen, einer großen Anzahl geschwollener und schmerzhafter Gelenke, einer Erhöhung der Akute-Phase-Reaktanten und einer Positivierung von Rheumafaktor und Anti-CCP in hohen Titern wird eine aktive frühe rheumatoide Arthritis mit einem DAS 28 von 5,72 diagnostiziert. Sie gilt als Patientin mit schlechter Prognose, und die Behandlung wird mit in der Schwangerschaft zugelassenen krankheitsmodifizierenden Medikamenten (Hydroxychloroquin, niedrig dosiertes Prednisolon und Paracetamol) eingeleitet, mit denen eine angemessene Kontrolle der Symptome erreicht wird. Das Ergebnis der Schwangerschaft ist ein gesundes weibliches Neugeborenes ohne geburtshilfliche Komplikationen während der Entbindung. Die Patientin bleibt auch nach der Geburt in Remission und setzt die immunmodulatorische Behandlung mit Malariamitteln und niedrig dosierten Glukokortikoiden fort.

Fall 2

Eine 24-jährige Primipara, die zum Zeitpunkt der rheumatologischen Untersuchung in der 25. Woche schwanger war und keine relevante persönliche oder familiäre Anamnese einer Autoimmunerkrankung aufwies, wendet sich wegen eines klinischen Bildes, das sich seit drei Monaten entwickelt hat und aus polyartikulären Schmerzen mit entzündlichen Merkmalen besteht, die Hände, Handgelenke, Ellbogen, Knie und Knöchel betreffen. Sie verneint das Vorhandensein von Morgensteifigkeit.

Bei der körperlichen Gelenkuntersuchung werden 10 schmerzhafte Gelenke (beidseitig proximal interphalangeal 3-5, Handgelenke, linker Ellbogen und rechtes Knie) und 10 geschwollene Gelenke (beidseitig proximal interphalangeal 2-5, linkes Handgelenk und rechtes Knie) festgestellt, mit beidseitigem Kompressionstest in den Händen (Abb. 2). Es werden Untersuchungen auf entzündliche Arthropathie eingeleitet, die Folgendes ergeben: Rheumafaktor 512IU/ml (Normalwert

14IU/ml), antizyklische citrullinierte Peptid-Antikörper>500U/ml (Normalwert20U/ml), erhöhtes CRP in 16,3mg/dl (Normalwert 0-1mg/dl), ESR 55mm/h. Die ANAs, ENAs und Anti-DNA sind negativ, Komplement und Blutbild liegen im Normbereich.

Bei einer Patientin mit Gelenkschmerzen mit entzündlichen Merkmalen, einer großen Anzahl geschwollener und schmerzhafter Gelenke, einer Erhöhung der Akute-Phase-Reaktanten und einer Positivierung von Rheumafaktor und Anti-CCP in hohen Titern wird eine aktive frühe rheumatoide Arthritis diagnostiziert, mit einem DAS 28 von 6,71. Sie gilt als Patientin mit schlechter Prognose, und die Behandlung wird mit in der Schwangerschaft zugelassenen krankheitsmodifizierenden Medikamenten (Sulfasalazin, niedrig dosiertes Prednisolon und Paracetamol) eingeleitet, mit denen eine bessere Kontrolle der Symptome erreicht wird. Derzeit befindet sich die Patientin im dritten Schwangerschaftsdrittel, wobei die rheumatoide Arthritis besser unter Kontrolle ist und aufgrund des hohen geburtshilflichen Risikos von der rheumatologischen Abteilung unserer Einrichtung überwacht wird.

Diskussion

Es wurde eine systematische Literaturrecherche durchgeführt, um Informationen über die Diagnose, Prognose und Behandlung der rheumatoiden Arthritis in der Schwangerschaft zu erhalten. Die folgenden MeSH-Begriffe wurden verwendet: Schwangerschaft, rheumatoide Arthritis, Diagnose, Prognose, Behandlung. Die Suche wurde in MedLine, Scopus, SciELO und Cochrane durchgeführt, wobei Artikel in englischer und spanischer Sprache ohne zeitliche Begrenzung für die Veröffentlichung ausgewählt wurden. Die erste Beobachtung, die darauf hindeutet, dass sich die Symptome der rheumatoiden Arthritis während der Schwangerschaft verbessern, stammt aus dem vergangenen Jahrhundert, aus einer Veröffentlichung von Hench aus dem Jahr 1938.2 In der Folge zeigten andere Studien unterschiedliche Werte in Bezug auf den Prozentsatz der Patienten, die in Remission der Krankheit gehen, mit einer Tendenz zu einem höheren Prozentsatz von Patienten, bei denen eine klinische Remission auftritt (Tabelle 1), obwohl diese Variabilität in den Ergebnissen durch die unterschiedlichen Definitionen der Remission erklärt werden kann, angesichts der unterschiedlichen Instrumente, die in jeder der verschiedenen Studien verwendet werden, um den Grad der Krankheitsaktivität zu bewerten (Anzahl der geschwollenen und schmerzhaften Gelenke, klinisches Konzept, DAS 28, RADAI, EULAR-Antwort, ESR, unter anderem).

Der Mechanismus, durch den sich die rheumatoide Arthritis während der Schwangerschaft tendenziell bessert, ist nicht vollständig geklärt; man geht jedoch davon aus, dass die Schwangerschaft eine klinische Situation immunologischer Toleranz darstellt, die durch den semialogenen Fötus induziert wird. Dies ist auf verschiedene Faktoren zurückzuführen, zu denen mehrere immunologische Prozesse gehören, darunter die Thymusinvolution, die verringerte Aktivität der NK-Zellen und die Abnahme der Immunantwort bei den Th1-Lymphozyten mit einer Verschiebung hin zur Th2-Aktivität.3 Darüber hinaus exprimiert der Synzytiotrophoblast Moleküle, die das Komplement hemmen, wie der Zerfallsbeschleunigungsfaktor und das Membran-Cofaktor-Protein, das die embryonalen Zellen vor der komplementvermittelten Lyse schützt.4 Unter dem Gesichtspunkt der zellulären Immunität ist anzumerken, dass die Aktivierung von T-Zellen an der mütterlich-fötalen Grenzfläche durch die lokale Expression von Indolamin-2/3-Dioxygenase gehemmt wird, die Tryptophan abbaut, eine Aminosäure, die für die Aktivierung von T-Zellen essentiell ist.5

In den beiden berichteten Fällen fanden wir Patienten mit eindeutig entzündlichen Gelenkschmerzen, mit einer hohen Anzahl geschwollener und schmerzhafter Gelenke und mit paraklinischen Testergebnissen, die mit rheumatoider Arthritis vereinbar waren. Die Diagnose der einzelnen Fälle ist angesichts ihrer floriden Präsentation klar; die klinische Besonderheit, die uns zur Veröffentlichung dieser Fälle motiviert hat, liegt jedoch darin, dass die Symptome bei den Patientinnen während der Schwangerschaft einsetzten, eine in der klinischen Praxis sehr seltene Situation, ohne dass wir andere Berichte über ähnliche Fälle des Auftretens einer rheumatoiden Arthritis während der Schwangerschaft finden konnten. Bei unserer Literaturrecherche fanden wir 3 Fälle von Morbus Still im Erwachsenenalter, die während der Schwangerschaft begannen,6-8 aber keinen Fall von rheumatoider Arthritis.

Patientinnen mit rheumatoider Arthritis müssen während der Schwangerschaft möglicherweise pharmakologisch behandelt werden. In diesem Zusammenhang sind die Möglichkeiten nicht nur durch die Krankheitsaktivität, sondern auch durch Bedenken hinsichtlich der fetalen Toxizität begrenzt.9,10 Die für die Behandlung der rheumatoiden Arthritis am häufigsten verwendeten Medikamente lassen sich nach ihrem Risiko für die fetale Entwicklung in 4 Kategorien einteilen:

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  Medikamente mit mittlerem bis hohem Risiko für fetale Schäden: Methotrexat und Leflunomid gehören zu dieser Gruppe und haben ein hohes Risiko, Geburtsfehler wie angeborene Fehlbildungen des zentralen Nervensystems, Zerebralparese, Veränderungen der Verknöcherung des Schädels, der Extremitäten und des Gaumens zu verursachen, weshalb sie während der Empfängnis und der Schwangerschaft vermieden werden sollten. Diese Medikamente müssen mindestens 3 Monate bzw. 2 Jahre vor der Empfängnis abgesetzt werden, da sie länger im Gewebe verbleiben.11,12

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  Medikamente, die selektiv in der Schwangerschaft eingesetzt werden können: Zu dieser Gruppe gehören die Glukokortikoide wie Prednison, Prednisolon und Methylprednisolon, die in geringen Konzentrationen die Plazenta passieren und in der Schwangerschaft relativ sicher sind, wenn sie in niedrigen Dosen eingesetzt werden.24 Nicht-steroidale Antirheumatika können in der Schwangerschaft sicher verwendet werden, wenn man einige Punkte beachtet, wie z. B. die Vermeidung von Medikamenten in der Zeit vor der Empfängnis und in der Frühschwangerschaft, da sie die Einnistung des Embryos beeinträchtigen können; ebenso sollten sie im dritten Trimester wegen des Risikos eines vorzeitigen Verschlusses des Ductus arteriosus vermieden werden.25,26 Hemmstoffe des Tumor-Nekrose-Faktors können ebenfalls elektiv eingesetzt werden, da festgestellt wurde, dass das Risiko angeborener Defekte bei Patienten, die dieser Art von Medikamenten ausgesetzt sind, gering ist.27,28

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  Mindestrisiko für Mutter und Kind: Dies sind Medikamente, die während der Schwangerschaft eingesetzt werden können; Hydroxychloroquin und Sulfazalazin sind hier eingeschlossen. Azathioprin, das Antirheumatikum, das am häufigsten bei Lupus und anderen Bindegewebserkrankungen eingesetzt wird, gehört ebenfalls zu dieser Gruppe.21,29

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  Unbekanntes Risiko: Zu dieser Gruppe gehören Medikamente, bei denen die Tests in Bezug auf die Risiken unzureichend sind, sowie bestimmte biologische Wirkstoffe, deren Fortführung während der Schwangerschaft mit der Mutter abgesprochen werden sollte, die über die potenziellen Risiken dieses Medikaments informiert werden muss, falls sie sich für eine Fortsetzung während der Schwangerschaft entscheidet. Rituximab, Abatacept, Tocilizumab und Tofacitinib gehören zu dieser Gruppe.30

Schlussfolgerung

Wir berichten über zwei getrennte Fälle des Auftretens von rheumatoider Arthritis im zweiten und dritten Trimester der Schwangerschaft, ein ungewöhnliches Phänomen in der klinischen Praxis, ohne weitere Berichte über ähnliche Fälle in der Literatur zu finden.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie in keinem Interessenkonflikt stehen.