Bevezetés
A reumatoid artritisz a lakosság 0,7-1%-át érinti, a nők körében túlsúlyban van, és a szülőképes korú nők csoportjában nagyobb a prevalencia.1 A várandósság ideje alatt egy sor immunológiai és hormonális változás következik be, amelyek végül megváltoztathatják az immunválaszt és ezáltal a már kialakult betegség klinikai viselkedését. A terhesség alatti rheumatoid arthritis kialakulása nagyon alacsony gyakoriságú és az irodalomban nem ismertetett jelenség, ezért érdekesnek és helyénvalónak tartottuk, hogy beszámoljunk a terhesség alatti rheumatoid arthritis e 2 klinikai esetéről.
Egy esetleírás1. eset
Egy 30 éves primiparous nő, aki a reumatológiai vizsgálat idején 30 hetes terhes volt, és akinek nem volt autoimmun betegségre utaló személyes vagy családi anamnézise, 4 hónapja fennálló, gyulladásos jellegű, a bal vállból kiinduló ízületi fájdalomból álló klinikai kép miatt fordult hozzánk, amely paracetamolra javult. Ezt követően az ízületi fájdalom a kézre, a csuklóra, a térdre és a csípőre generalizálódik, és fizikai aktivitással javul; emellett 1 órán át tartó reggeli ízületi merevségre utal.
A fizikális ízületi vizsgálat során 6 fájdalmas ízületet (kétoldali proximalis interphalangealis 2-4) és 8 duzzadt ízületet (kétoldali proximalis interphalangealis 2-5) találtak, a fájdalom miatt a carpus korlátozott mozgástartományával (1. ábra). A gyulladásos artropátia vizsgálatát megkezdték, megállapítva: reumafaktor 493IU/ml (normálérték
14IU/ml), anticiklikus citrullinált peptid antitestek 1030,8U/ml (normálérték20U/ml), emelkedett CRP 2,22mg/dl-ben (normálérték 0-1mg/dl), ESR 32mm/h-ban. Az ANA, ENA és anti-DNS negatív, a komplement és a hemogram normális határértékeken belül van.
Fotó a beteg kezéről, amelyen a proximalis interphalangeális ízületek, a metacarpophalangeális ízületek és a csuklók synovitisének bizonyítékai láthatók.
A gyulladásos jellegű ízületi fájdalommal, nagyszámú duzzadt és fájdalmas ízület jelenlétével, az akut fázisreaktánsok emelkedésével és a reumatoid faktor és anti-CCP magas titerben történő pozitivitásával rendelkező betegnél aktív korai rheumatoid artritist diagnosztizálnak, a DAS 28 5,72-es értékkel. Rossz prognózisú betegnek tekintik, és a kezelést terhességben engedélyezett betegségmódosító szerekkel (hidroxiklorokin, alacsony dózisú prednizolon és paracetamol) kezdik, amelyekkel a tünetek megfelelő kontrollját érik el. A terhesség kimenetele egy egészséges újszülött nő, szülészeti komplikációk nélkül a szülés során. A beteg a szülés utáni időszakban remisszióban marad, folytatva az immunmoduláló kezelést alacsony dózisú maláriaellenes szerrel és glükokortikoiddal.
2. eset
Egy 24 éves primiparous nő, aki a reumatológiai vizsgálat idején 25 hetes terhes, és akinek nincs releváns személyes vagy családi autoimmunbetegsége, 3 hónapja fennálló, gyulladásos jellegű, poliartikuláris fájdalomból álló, a kezek, csuklók, könyökök, térdek és bokák érintettségével járó klinikai kép miatt fordul hozzánk. Tagadja a reggeli merevség jelenlétét.
A fizikális ízületi vizsgálat során 10 fájdalmas ízületet (kétoldali proximalis interphalangealis 3-5, csukló, bal könyök és jobb térd) és 10 duzzadt ízületet (kétoldali proximalis interphalangealis 2-5, bal csukló és jobb térd) találtak, kétoldali kompressziós vizsgálattal a kezekben (2. ábra). A gyulladásos arthropathia vizsgálatát megkezdték, megállapítva: reumafaktor 512IU/ml (normálérték
14IU/ml), anticiklikus citrullinált peptid antitestek>500U/ml (normálérték20U/ml), emelkedett CRP 16,3mg/dl-ben (normálérték 0-1mg/dl), ESR 55mm/h-ban. Az ANA, ENA és anti-DNS negatív, a komplement és a hemogram normális határértékeken belül van.
A beteg kezéről készült fényképen a proximalis interphalangeális ízületek, a metacarpophalangeális ízületek és a bal csukló synovitisének bizonyítékai láthatók.
A gyulladásos jellegű ízületi fájdalommal, nagyszámú duzzadt és fájdalmas ízület jelenlétével, az akut fázisreaktánsok emelkedésével és a reumatoid faktor és anti-CCP magas titerben történő pozitivitásával rendelkező betegnél aktív korai rheumatoid artritiszt diagnosztizálnak, a DAS 28 6,71-es értékkel. Rossz prognózisú betegnek tekintik, és a kezelést terhességben engedélyezett betegségmódosító szerekkel (szulfaszalazin, alacsony dózisú prednizolon és paracetamol) kezdik, amelyekkel a tünetek jobb kontrollja érhető el. Jelenleg a terhesség harmadik trimeszterében van, a rheumatoid arthritis jobb kontrollja mellett, és a magas szülészeti kockázat miatt intézményünk reumatológiai szolgálata követi nyomon.
Megbeszélés
A terhesség alatti rheumatoid arthritis diagnózisával, prognózisával és kezelésével kapcsolatos információkat kereső szisztematikus irodalmi áttekintést végeztünk. A következő MeSH kifejezéseket használtuk: terhesség, rheumatoid arthritis, diagnózis, prognózis, kezelés. A keresést a MedLine, Scopus, SciELO és Cochrane adatbázisokban végezték, angol és spanyol nyelvű cikkek kiválasztásával, a publikálás időbeli korlátozása nélkül. Az első megfigyelés, amely arra utalt, hogy a reumatoid artritisz tünetei javulnak a terhesség alatt, a múlt századból, Hench 1938-as publikációjából származik.2 Ezt követően más tanulmányok változó értékeket mutattak ki a betegség remissziójába kerülő betegek százalékos arányát illetően, tendenciaszerűen a klinikai remissziót elszenvedő betegek magasabb százalékát mutatva (1. táblázat), bár az eredmények e változékonysága a remisszió különböző definícióival magyarázható, tekintettel az egyes különböző tanulmányokban a betegség aktivitásának mértékének értékelésére használt különböző eszközökre (többek között a duzzadt és fájdalmas ízületek száma, klinikai koncepció, DAS 28, RADAI, EULAR-válasz, ESR).
Azok a vizsgálatok összefoglalása, amelyekben a reumatoid artritiszes betegek klinikai viselkedését értékelték a terhességi és a szülés utáni időszakban.
| Hivatkozás | A vizsgálat típusa | Páciensek száma | A RA-aktivitás értékelésének módszere | A terhesség alatt javulást mutató betegek, % | A szülés utáni exacerbációt mutató betegek, % | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Hench2 | Retrospektív | 20 | Beteg beszámoló | 90 | 90 | |
| Oka13 | Retrospektív | 93 | Beszámolót vettünk fel. a klinikai anamnézisből | 77 | 81 | |
| Hargreaves14 | Retrospektív | 10 | A klinikai anamnézisből vett jelentések | 90 | 90 | |
| Ostensen et al.15 | Prospektív | 31 | Fizikai vizsgálat | 75 | 62% | |
| Ostensen és Husby16 | Retrospektív | 12 | Fizikai vizsgálat, A reggeli merevség időtartama | 75 | Nem jelentett adat | |
| Klipple és Cecere17 | Retrospektív | 93 | Fizikai vizsgálat | 77 | 82 | |
| Nelson et al.18 | Keverék | 41 | Fizikai vizsgálat, betegjelentés, ESR | 60 | Nem jelentett adat | |
| Barrett et al.19 | Prospektív | 140 | Fájdalom vizuális analóg skála, HAQ | 66 | 75 | |
| Østensen et al.20 | Prospektív | 10 | 44 ízület száma, RADAI | 70 | 60 | |
| De Man et al.21 | Prospektív | 84 | DAS 28 | 39 | 38 | |
| De Man et al.22 | Prospektív | 118 | DAS 28, EULAR válasz | 43-75 | 33-42 |
A mechanizmus, amelynek révén a reumatoid arthritis hajlamos lenne javulni a terhesség alatt, nem teljesen tisztázott; azonban úgy vélik, hogy a terhesség a semialogikus magzat által kiváltott immunológiai tolerancia klinikai helyzete. Ennek hátterében különböző tényezők állnak, amelyek között számos immunológiai folyamat szerepel, amelyek közül kiemelkedik: a thymus involúció, az NK-sejtek csökkent aktivitása és a Th1 limfociták immunválaszának csökkenése a Th2 aktivitás felé való eltolódással.3 Emellett a syncytiotrophoblast olyan molekulákat expresszál, amelyek gátolják a komplementet, mint például a bomlást gyorsító faktor és a membrán kofaktor fehérje, amely megvédi az embrionális sejteket a komplement-mediált lízistől.4 A sejtes immunitás szempontjából meg kell jegyezni, hogy a T-sejtek aktiválódását az anya-magzati határfelületen gátolja az indoleamin 2-3-dioxygenáz helyi expressziója, amely lebontja a triptofánt, a T-sejtek aktivációjához nélkülözhetetlen aminosavat.5
A közölt 2 esetben egyértelműen gyulladásos ízületi fájdalommal, nagyszámú duzzadt és fájdalmas ízület jelenlétével és a reumatoid arthritisnek megfelelő paraklinikai vizsgálati eredményekkel rendelkező betegeket találtunk. Az egyes esetek diagnózisa egyértelmű, tekintettel virágzó megjelenésükre; azonban az a klinikai sajátosság, amely motivált bennünket ezen esetek közzétételére, abban rejlik, hogy a betegek tünetei terhesség alatt kezdődnek, ami a klinikai gyakorlatban igen ritka helyzet, anélkül, hogy a terhesség alatt kezdődő rheumatoid arthritis hasonló eseteiről más beszámolókat tudnánk azonosítani. Az irodalomkutatás során 3 olyan esetet találtunk, amikor a felnőttkori Still-kór a terhesség alatt kezdődött,6-8 de reumatoid artritiszes esetet nem.
A reumatoid artritiszes betegek terhesség alatti farmakológiai kezelésre szorulhatnak. Ebben az összefüggésben a lehetőségeket nemcsak a betegség aktivitása, hanem a magzati toxicitással kapcsolatos aggályok is korlátozzák.9,10 A rheumatoid arthritis kezelésére leggyakrabban alkalmazott gyógyszerek 4 kategóriába sorolhatók a magzati fejlődésre gyakorolt kockázatuk alapján:
- –
A magzati károsodás mérsékelt vagy magas kockázatával járó gyógyszerek: A metotrexát és a leflunomid ebben a csoportban található, nagy a kockázata a születési rendellenességek, mint például a központi idegrendszer veleszületett rendellenességei, agyi bénulás, a koponya, a végtagok és a szájpadlás csontosodásának megváltozása, ezért a fogamzás és a terhesség alatt kerülni kell őket. Ezeket a gyógyszereket legalább 3 hónappal, illetve 2 évvel a fogantatás előtt abba kell hagyni a szövetekben való hosszan tartó visszamaradásuk miatt.11,12
- –
A terhesség alatt szelektíven alkalmazható gyógyszerek: ebbe a csoportba tartoznak a glükokortikoidok, mint a prednizon, prednizolon és metilprednizolon, amelyek alacsony koncentrációban haladnak át a placentán, és kis dózisban alkalmazva viszonylag biztonságos a terhesség alatti alkalmazásuk.24 A nem-szteroid gyulladáscsökkentők bizonyos megfontolások mellett biztonságosan alkalmazhatók a terhesség alatt, például kerülni kell őket a fogamzás előtti és a terhesség korai szakaszában, mivel zavarhatják az embrió beágyazódását; hasonlóképpen kerülni kell őket a harmadik trimeszterben a ductus arteriosus idő előtti záródásának kockázata miatt.25,26. A tumor nekrózis faktor gátlói is választhatóan alkalmazhatók, mivel megállapították, hogy az ilyen típusú gyógyszereknek kitett betegeknél a veleszületett rendellenességek kockázata alacsony.27,28
- –
Magzati és anyai minimális kockázat: ezek olyan gyógyszerek, amelyek a terhesség alatt is alkalmazhatók; ide tartozik a hidroxiklorokvin és a szulfazalazin. Az azatioprin, a lupusz és más kötőszöveti betegségek esetén leggyakrabban alkalmazott reumaellenes gyógyszer szintén ebbe a csoportba tartozik.21,29
- –
Nem ismert kockázat: ebbe a csoportba azok a gyógyszerek tartoznak, amelyeknél a kockázatokkal kapcsolatos vizsgálatok nem kielégítőek, és ide tartoznak bizonyos biológiai szerek, amelyeknél a terhesség alatti folytatásukról az anyával kell egyeztetni, akinek tájékoztatást kell kapnia a gyógyszer lehetséges kockázatairól, amennyiben a terhesség alatti folytatás mellett dönt. A rituximab, az abatacept, a tocilizumab és a tofacitinib ebbe a csoportba tartozik.30
Következtetés
A terhesség második és harmadik trimeszterében megjelenő rheumatoid arthritis két különálló esetéről számolunk be, ami szokatlan jelenség a klinikai gyakorlatban, anélkül, hogy az irodalomban hasonló esetekről más beszámolót találtunk volna.
Erdekütközés
A szerzők kijelentik, hogy nem állnak összeférhetetlenségben.