Úvod
Revmatoidní artritida postihuje 0,7-1 % celkové populace, s převahou u žen a vyšší prevalencí ve skupině žen v plodném věku.1 V období těhotenství dochází k řadě imunologických a hormonálních změn, které by v konečném důsledku mohly změnit imunitní odpověď, a tedy i klinické chování již vzniklého onemocnění. Výskyt revmatoidní artritidy v těhotenství je jevem s velmi nízkou frekvencí a bez zpráv v literatuře, proto jsme považovali za zajímavé a relevantní uvést tyto 2 klinické případy revmatoidní artritidy v průběhu těhotenství.
PřípadyPřípad 1
Třicetiletá prvorodička, v době vyšetření na revmatologii ve 30. týdnu těhotenství, bez relevantní osobní či rodinné anamnézy autoimunitního onemocnění, se radí pro 4 měsíce trvající klinický obraz spočívající v bolestech kloubů zánětlivého charakteru, které začínají v levém rameni a které se zlepšily po podání paracetamolu. Následně se bolest kloubů generalizuje do rukou, zápěstí, kolen a kyčlí a zlepšuje se při fyzické aktivitě; uvádí také přidruženou ranní ztuhlost kloubů trvající 1 h.
Při fyzikálním kloubním vyšetření je zjištěno 6 bolestivých kloubů (oboustranně proximální interfalangeální 2-4) a 8 oteklých kloubů (oboustranně proximální interfalangeální 2-5), s omezeným rozsahem pohybu karpu v důsledku bolesti (obr. 1). Jsou zahájena vyšetření na zánětlivou artropatii s nálezem: revmatoidní faktor 493IU/ml (normální hodnota
14IU/ml), protilátky proti cyklickým citrulinovaným peptidům 1030,8U/ml (normální hodnota20U/ml), zvýšené CRP v 2,22mg/dl (normální hodnota 0-1mg/dl), ESR 32mm/h. ANA, ENA a anti-DNA jsou negativní, komplement a hemogram v mezích normy.
Fotografie rukou pacienta ukazující známky synovitidy proximálních interfalangeálních kloubů, metakarpofalangeálních kloubů a zápěstí.
V kontextu pacienta s bolestmi kloubů zánětlivého charakteru, přítomností vysokého počtu oteklých a bolestivých kloubů, s elevací reaktantů akutní fáze a pozitivitou revmatoidního faktoru a anti-CCP ve vysokých titrech, je diagnostikována aktivní časná revmatoidní artritida, s DAS 28 na úrovni 5,72. Je považována za pacientku s faktory špatné prognózy a je zahájena léčba modifikátory onemocnění povolenými v těhotenství (hydroxychlorochin, nízké dávky prednisolonu a paracetamol), kterými je dosaženo adekvátní kontroly symptomů. Výsledkem těhotenství je zdravý novorozenec ženského pohlaví, bez porodnických komplikací během porodu. Pacientka zůstává v remisi i v poporodním období, pokračuje v imunomodulační léčbě antimalarikem a glukokortikoidem v nízkých dávkách.
Případ 2
24letá prvorodička, v době posouzení revmatologem ve 25. týdnu těhotenství, bez relevantní osobní či rodinné anamnézy autoimunitního onemocnění, se konzultuje pro 3 měsíce trvající klinický obraz spočívající v polyartikulární bolesti zánětlivého charakteru s postižením rukou, zápěstí, loktů, kolen a kotníků. Popírá přítomnost ranní ztuhlosti.
Při fyzikálním kloubním vyšetření je zjištěno 10 bolestivých kloubů (oboustranně proximální interfalangeální 3-5, zápěstí, levý loket a pravé koleno) a 10 oteklých kloubů (oboustranně proximální interfalangeální 2-5, levé zápěstí a pravé koleno), s oboustranným kompresním testem na rukou (obr. 2). Zahájena vyšetření na zánětlivou artropatii s nálezem: revmatoidní faktor 512IU/ml (normální hodnota
14IU/ml), protilátky proti cyklickým citrulinovaným peptidům>500U/ml (normální hodnota20U/ml), zvýšené CRP v 16,3mg/dl (normální hodnota 0-1mg/dl), ESR 55mm/h. ANA, ENA a anti-DNA jsou negativní, komplement a hemogram v mezích normy.
Fotografie rukou pacienta ukazující známky synovitidy proximálních interfalangeálních kloubů, metakarpofalangeálních kloubů a levého zápěstí.
V kontextu pacienta s bolestmi kloubů zánětlivého charakteru, přítomností vysokého počtu oteklých a bolestivých kloubů, s elevací reaktantů akutní fáze a pozitivitou revmatoidního faktoru a anti-CCP ve vysokých titrech, je diagnostikována aktivní časná revmatoidní artritida, s DAS 28 na úrovni 6,71. Je považována za pacientku s faktory špatné prognózy a je zahájena léčba modifikátory onemocnění povolenými v těhotenství (sulfasalazin, nízké dávky prednisolonu a paracetamolu), s nimiž je dosaženo lepší kontroly symptomů. V současné době pokračuje ve třetím trimestru těhotenství s lepší kontrolou revmatoidní artritidy a je sledována, vzhledem k vysokému porodnickému riziku, revmatologickou službou našeho pracoviště.
Diskuse
Byl proveden systematický přehled literatury hledající informace o diagnostice, prognóze a léčbě revmatoidní artritidy v těhotenství. Byly použity následující termíny MeSH: těhotenství, revmatoidní artritida, diagnóza, prognóza, léčba. Vyhledávání bylo provedeno v databázích MedLine, Scopus, SciELO a Cochrane, přičemž byly vybrány články v angličtině a španělštině bez časového omezení publikace. První pozorování, které naznačovalo, že se příznaky revmatoidní artritidy během těhotenství zlepšují, pochází z minulého století, z publikace Henche z roku 1938.2 Následně další studie ukázaly variabilní hodnoty, pokud jde o procento pacientek, u nichž dochází k remisi onemocnění, s tendencí k vyššímu procentu pacientek, u nichž dochází ke klinické remisi (tabulka 1), ačkoli tuto variabilitu výsledků lze vysvětlit různými definicemi remise vzhledem k odlišným nástrojům použitým v jednotlivých různorodých studiích k hodnocení stupně aktivity onemocnění (mimo jiné počet oteklých a bolestivých kloubů, klinický koncept, DAS 28, RADAI, odpověď EULAR, ESR).
Souhrn studií, ve kterých bylo hodnoceno klinické chování pacientek s revmatoidní artritidou během těhotenství a po porodu.
| Odkaz | Typ studie | Počet pacientek | Způsob hodnocení aktivity RA | Pacientky se zlepšením během těhotenství, % | Pacientky s exacerbací po porodu, % |
|---|---|---|---|---|---|
| Hench2 | Retrospektivní | 20 | Hlášení pacientů | 90 | 90 |
| Oka13 | Retrospektivní | 93 | Zprávy převzaté z klinické anamnézy | 77 | 81 |
| Hargreaves14 | Retrospektivní | 10 | Zprávy převzaté z klinické anamnézy | 90 | 90 |
| Ostensen et al.15 | Prospektivní | 31 | Fyzikální vyšetření | 75 | 62% |
| Ostensen a Husby16 | Retrospektivní | 12 | Fyzikální vyšetření, trvání ranní ztuhlosti | 75 | Žádné údaje nebyly hlášeny |
| Klipple a Cecere17 | Retrospektivní | 93 | Fyzikální vyšetření | 77 | 82 |
| Nelson et al.18 | Mixed | 41 | Fyzikální vyšetření, zpráva pacienta, ESR | 60 | Žádné údaje nejsou uváděny |
| Barrett et al.19 | Prospektivní | 140 | Vizuální analogová škála bolesti, HAQ | 66 | 75 |
| Østensen et al.20 | Prospektivní | 10 | Počet 44 kloubů, RADAI | 70 | 60 |
| De Man et al.21 | Prospektivní | 84 | DAS 28 | 39 | 38 |
| De Man et al.22 | Prospektivní | 118 | DAS 28, odpověď EULAR | 43-75 | 33-42 |
Mechanismus, jakým by se revmatoidní artritida měla tendenci zlepšovat během těhotenství, není zcela objasněn, nicméně se má za to, že v těhotenství dochází ke klinické situaci imunologické tolerance vyvolané semialogenním plodem. Je to způsobeno různými faktory, které zahrnují několik imunologických procesů, mezi nimiž vynikají: involuce thymu, snížená aktivita NK buněk a pokles imunitní odpovědi u Th1 lymfocytů s posunem k aktivitě Th2.3 Kromě toho syncytiotrofoblast exprimuje molekuly, které inhibují komplement, jako je tomu v případě faktoru urychlujícího rozpad a proteinu membránového kofaktoru, který chrání embryonální buňky před lýzou zprostředkovanou komplementem.4 Z hlediska buněčné imunity je třeba poznamenat, že aktivace T-buněk na rozhraní matky a plodu je inhibována lokální expresí indoleamin 2-3 dioxygenázy, která degraduje tryptofan, aminokyselinu, která je nezbytná pro aktivaci T-buněk.5
Ve 2 popsaných případech jsme nalezli pacienty s jasně zánětlivými bolestmi kloubů, s přítomností vysokého počtu oteklých a bolestivých kloubů a s výsledky paraklinických testů kompatibilních s revmatoidní artritidou. Diagnóza jednotlivých případů je vzhledem k jejich floridnímu obrazu jasná, nicméně klinická zvláštnost, která nás motivovala k publikaci těchto případů, spočívá v tom, že u pacientek začínají příznaky v těhotenství, což je v klinické praxi velmi vzácná situace, aniž bychom byli schopni identifikovat další zprávy o podobných případech vzniku revmatoidní artritidy během těhotenství. Když jsme provedli rešerši literatury, našli jsme 3 případy Stillovy choroby dospělých, která začíná v období těhotenství,6-8 ale žádný případ revmatoidní artritidy.
Pacientky s revmatoidní artritidou mohou vyžadovat farmakologickou léčbu během těhotenství. V této souvislosti jsou možnosti léčby omezeny nejen aktivitou onemocnění, ale také obavami souvisejícími s toxicitou pro plod.9,10 Léky nejčastěji používané k léčbě revmatoidní artritidy lze rozdělit do 4 kategorií podle jejich rizika pro vývoj plodu:
- –
Léky se středním až vysokým rizikem poškození plodu: V této skupině se nachází metotrexát a leflunomid s vysokým rizikem vzniku vrozených vad, jako jsou vrozené malformace centrálního nervového systému, mozková obrna, změny v osifikaci lebky, končetin a patra, proto je třeba se jim během početí a těhotenství vyhnout. Tyto léky je nutné vysadit nejméně 3 měsíce, resp. 2 roky před početím, a to z důvodu jejich dlouhodobého setrvávání v tkáních.11,12
- –
Léky, které lze v těhotenství užívat selektivně: do této skupiny patří glukokortikoidy, jako jsou prednison, prednisolon a metylprednisolon, které v nízkých koncentracích procházejí placentou a jejich užívání v těhotenství je relativně bezpečné, pokud se užívají v nízkých dávkách.24 Nesteroidní protizánětlivé léky lze v těhotenství bezpečně užívat s určitými ohledy, například je třeba se jim vyhnout v období před početím a na počátku těhotenství, protože mohou narušit implantaci embrya; stejně tak je třeba se jim vyhnout ve třetím trimestru kvůli riziku předčasného uzavření ductus arteriosus.25,26 Inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru lze rovněž užívat elektivně, protože bylo zjištěno, že riziko vrozených vad u pacientek vystavených tomuto typu léků je nízké.27,28
- –
Minimální riziko pro plod a matku: jedná se o léky, které lze užívat během těhotenství; patří sem hydroxychlorochin a sulfazalazin. Do této skupiny patří také azathioprin, antirevmatikum nejčastěji užívané u lupusu a dalších onemocnění pojivové tkáně.21,29
- –
Neznámé riziko: v této skupině jsou léky, u nichž jsou testy týkající se rizik nedostatečné, a patří sem některé biologické přípravky, u nichž by jejich pokračování během těhotenství mělo být dohodnuto s matkou, která musí dostat informace o možných rizicích tohoto léku v případě, že se rozhodne v něm během těhotenství pokračovat. V této skupině se nachází rituximab, abatacept, tocilizumab a tofacitinib.30
Závěr
Uvádíme dva samostatné případy výskytu revmatoidní artritidy ve druhém a třetím trimestru těhotenství, což je v klinické praxi neobvyklý jev, aniž bychom v literatuře nalezli další zprávy o podobných případech.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.
.