はじめに
関節リウマチは一般人口の0.7～1％を占めており、女性に多く、出産年齢の女性グループでより高い有病率を示しています1。 妊娠期間中は、一連の免疫学的およびホルモン学的な変化があり、最終的には免疫反応を変化させ、その結果、すでに発症している疾患の臨床的挙動を変化させる可能性があるといわれています。 妊娠中の関節リウマチの発症は非常に頻度の低い現象であり、文献的な報告もないため、妊娠中に関節リウマチを発症したこれら2例の臨床例を報告することは興味深く適切であると考えています。症例報告症例1
30歳初産婦、リウマチ科受診時妊娠30週、自己免疫疾患の既往はなく、左肩から始まる炎症性の関節痛で、アセトアミノフェンで改善し、4ヶ月経過した臨床像を相談された。 その後、関節痛は手、手首、膝、股関節に広がり、運動により改善する。また、朝の関節のこわばりが1時間続くという。
関節の物理検査では、6関節（両近位指節間2-4）および8関節（両近位指節間2-5）の腫脹があり、疼痛のため手根骨の可動域制限がある（図1）。 リウマチ因子493IU/ml（正常値
14IU/ml）、抗環状シトルリン化ペプチド抗体1030.8U/ml（正常値20U/ml）、CRP 2.22mg/dl（正常値0〜1mg/dl）、ESR 32mm/hの所見を得て炎症性関節症に対する検査開始。 ANA、ENA、抗DNAは陰性、補体、ヘモグラムは正常範囲内である。
近位指節間関節、中手指節関節、手首の滑膜炎の証拠を示す患者の手の写真.
炎症性の関節痛、多数の腫脹・疼痛関節の存在、急性期反応物質の上昇、リウマトイド因子と抗CCPの高力価の陽性化という背景から、DAS28が5.72で活動性の早期関節リウマチと診断されます。 予後不良因子と判断し、妊娠中に使用可能な疾患修飾剤（ヒドロキシクロロキン、低用量のプレドニゾロン、アセトアミノフェン）を用いて管理を開始し、症状の十分なコントロールが達成されました。 妊娠の結果は、出産時の産科的合併症もなく、女性の健康な新生児が生まれました。 5039＞症例2＜9027＞24歳初産婦、リウマチ科受診時妊娠25週、自己免疫疾患の既往なし、手、手首、肘、膝、足首に炎症性の多関節痛があり、3ヶ月前から発症しているとの相談であった。 5039>
関節の検査では、10関節の疼痛（両側近位指節間3-5、手首、左肘、右膝）と10関節の腫脹（両側近位指節間2-5、左手首、右膝）を認め、両手には圧迫テストが行われた（図2）。 リウマチ因子512IU/ml（正常値
14IU/ml）、抗環状シトルリン化ペプチド抗体>500U/ml（正常値20U/ml）、CRP 16.3mg/dl （正常値0-1mg/dl）、 ESR 55mm/hを認め、炎症性関節症としての検査が開始された。 ANA、ENA、抗DNAは陰性、補体、ヘモグラムは正常範囲内。
近位指節間関節、中手指節関節、左手首の滑膜炎を示す患者の手の写真.
炎症性の関節痛、多数の腫脹・疼痛関節の存在、急性期反応物質の上昇、リウマトイド因子と抗CCPの高力価の陽性化という背景から、DAS28が6.71で活動性の早期関節リウマチと診断されます。 予後不良と判断し、妊娠中に使用可能な疾患修飾剤（スルファサラジン、低用量のプレドニゾロン、アセトアミノフェン）を用いて管理を開始し、症状のコントロールに成功した。 現在、妊娠3ヶ月目であるが、関節リウマチのコントロールは良好であり、産科的リスクが高いため、当院のリウマチ科で経過観察中である。 MeSH用語は，妊娠，関節リウマチ，診断，予後，治療とした。 検索はMedLine、Scopus、SciELO、Cochraneで行い、英語とスペイン語の論文を選択し、掲載期間の制限を設けなかった。 妊娠中に関節リウマチの症状が改善することを示した最初の観察は、前世紀、1938年のHenchの発表によるものです。2 その後、他の研究により、寛解に至る患者さんの割合にばらつきがあり、臨床的寛解に至る患者さんの割合が高い傾向にあります（表1）。この結果のばらつきは、寛解の定義が異なること、疾患活動性の程度を評価するために多様な研究それぞれで使用される手段が異なること（腫脹・疼痛関節数、臨床概念、DAS 28、RADAI、EULAR response、ESRなど）からも説明可能であり、また、このような研究結果が得られたことは、関節リウマチの患者さんにとって、より重要なことです。
妊娠期および産褥期の関節リウマチ患者の臨床挙動が評価されている研究の概要。
| 参考文献 | 試験の種類 | 患者数 | RA活性の評価方法 | 妊娠中に改善した患者、％ | 産後増悪の患者、。 % | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Hench2 | Retrospective | 20 | Patient report | 90 | ||||||||||
| 岡13 | Retrospective | 93 | Reports taken from… 臨床歴 | 77 | 81 | |||||||||
| Hargreaves14 | Retrospective | 10 | Reports taken from clinical history | 90 | ||||||||||
| Ostensen et al.15 | Prospective | 31 | Physical examination | 75 | 62% | |||||||||
| Ostensen and Husby16 | Retrospective | 12 | フィジカル・チェック.Physical examination, 朝のこわばりの期間 | 75 | 報告データなし | |||||||||
| Klipple and Cecere17 | Retrospective | 93 | 77 | 82 | ||||||||||
| Nelson 他…… | Retrospective | 97 | 97 | 98 | Retrospective | 97 Nelson 他…… | Retrospective | 97 | 9718 | 混合 | 41 | 身体検査、患者報告、ESR | 60 | 報告データなし |
| Barrett et al.19 | プロスペクティブ | 140 | Pain visual analog scale, HAQ | 66 | 75 | |||||||||
| Østensen et al.20（英語 | Prospective | 10 | 44 関節のカウント、RADAI | 70 | 60 | |||||||||
| De Man ら. 21 | Prospective | 84 | DAS 28 | 39 | 38 | |||||||||
| De Manら.22 | Prospective | 118 | DAS 28, EULAR response | 43-75 | 33-42 |
妊娠中に関節リウマチが改善するメカニズムは完全には解明されていませんが、妊娠中は半陰陽の胎児によって免疫寛容が誘導されている臨床状況であると考えられています。 これは、胸腺の退縮、NK細胞の活性低下、Th1リンパ球の免疫反応の低下とTh2活性への移行など、いくつかの免疫学的プロセスを含むさまざまな要因によるものである3。さらに、崩壊促進因子や膜補因子タンパクのように、合成栄養芽細胞は補体を阻害する分子を発現し、補体を介した溶解から胚細胞を保護している4。 細胞性免疫の観点からは、T細胞の活性化に必須なアミノ酸であるトリプトファンを分解するインドールアミン2-3ジオキシゲナーゼの局所発現により、母胎-胎児界面のT細胞の活性化が抑制されていることに注目すべきです5
報告された2例では、明らかに炎症性の関節痛があり、腫脹・疼痛関節数が多く、関節リウマチと同等の傍臨床的検査結果を有する患者が見受けられました。 個々の症例の診断は、その華やかなプレゼンテーションから明らかであるが、これらの症例を発表する動機となった臨床上の特殊性は、患者が妊娠中に症状を開始したという、臨床上非常に稀な状況にあり、妊娠中に関節リウマチを発症した同様の症例の他の報告が確認できないことにある。 文献検索を行ったところ、妊娠中に発症した成人型Still病は3例6-8ありましたが、関節リウマチの症例はありませんでした
関節リウマチ患者さんは、妊娠中に薬物治療が必要になる場合があります。 その際、疾患活動性だけでなく、胎児毒性に関する懸念もあり、選択肢は限られています9,10。 関節リウマチの治療に最も頻繁に使用される薬剤は、胎児の発育に対するリスクに応じて4つのカテゴリーに分けることができます：
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胎児障害のリスクが中程度から高い薬物。 メトトレキサートとレフルノミドがこのグループに含まれ、中枢神経系の先天性奇形、脳性麻痺、頭蓋、四肢、口蓋の骨化異常など、先天異常を引き起こすリスクが高いため、妊娠中および妊娠中は避ける必要があります。 これらの薬剤は組織への滞留時間が長いため、それぞれ妊娠の少なくとも3ヶ月前、2年前には中止しなければなりません。11,12
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妊娠中に選択的に使用できる薬剤：このグループにはプレドニゾン、プレドニゾロン、メチルプレドニゾロンなどのグルココルチコイド類があり、これらは低濃度で胎盤を通過するので低量で使用すれば妊娠中の使用に比較的安全です。24
– 妊娠中に使用できる薬剤は、次のとおりです。 非ステロイド性抗炎症薬は、胚の着床を妨げる可能性があるため、妊娠前および妊娠初期は避けること、同様に、動脈管の早期閉鎖のリスクがあるため妊娠中期は避けることなど、一定の配慮をすれば妊娠中も安全に使用できる25,26。 腫瘍壊死因子の阻害剤も、この種の薬剤にさらされた患者の先天性異常のリスクは低いと判断されているため、選択的に使用できます27,28
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胎児と母親の最小リスク：これらは妊娠中に使用できる薬剤です。ヒドロキシクロロキンとスルファサラジンはここに含まれます。 21,29
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Unknown risk：このグループには、リスクに関する検査が不十分な薬剤が含まれ、特定の生物学的製剤も含まれる。妊娠中の継続は母親と合意しなければならず、妊娠中の継続を決定する場合は、この薬剤の潜在リスクに関する情報を受け取らなければならない。 30
結論
臨床では珍しい妊娠第2期と第3期に関節リウマチが出現した2例を報告したが、文献上では同様の症例の報告はなかった。