Bei einem kürzlichen Besuch in einem Krankenhaus an der Küste von Mittelkalifornien fragte mich ein leitender Kardiologe und Leiter des Herzkatheterlabors in einem Gemeinschaftskrankenhaus: „Wie gehe ich damit um, wenn ein Arzt übermäßig lange für eine CTO-Angioplastie braucht? „Diese Frage ist schwer zu beantworten. Woher weiß man, wann ein Fall, egal welcher Art, zu lange dauert? Wie spricht man eine Person an, die für einen Routineeingriff übermäßig viel Zeit zu benötigen scheint, als Ausdruck von schlechtem Zeitmanagement, mangelndem Geschick und Raffinesse, Talent, Wissen oder gesundem Menschenverstand? Hilft oder behindert das Labor den Falldurchlauf?
Wie lange sollte ein Herzkatheterverfahren dauern?
Ein Katheterlaborverfahren sollte genau so lange dauern, wie es notwendig ist, um auf möglichst sichere Weise hervorragende Ergebnisse zu erzielen. Das ist der Ausgangspunkt, ohne dass die Zeit für die Einrichtung und den Raumwechsel berücksichtigt wird. Wenn ein Operateur chronisch zu spät kommt, 20 Minuten oder mehr braucht, um zu erscheinen, sowohl das Personal als auch die Patienten warten lässt, ankommt und übermäßig viel Zeit mit Telefonaten verbringt und die Startzeiten der Verfahren unnötig verzögert und den gesamten Tagesplan weiter in Verzug bringt, ist dieser Operateur langsam, egal wie schnell seine Verfahrenszeit ist. Er ist auch rücksichtslos und langsam. Gelegentliches Zuspätkommen gehört zur Laborroutine, aber ein chronisch zu spät kommender Mitarbeiter schadet der Produktivität des Labors, den Kosten (z. B. Überstunden) und der Arbeitsmoral.
Es gibt auch Probleme, die Fälle in die Länge ziehen, auf die das Personal keinen Einfluss hat. Ein Gefäßzugang kann kompliziert sein und die Falldauer verlängern. Der Operateur sollte jedoch im Voraus erkennen, dass eine Gefäßerkrankung vorliegen könnte. Mit dieser Information kann das Labor darauf vorbereitet sein, zu einem früheren Zeitpunkt der Zugangsperiode vorzuschlagen, dass der Armzugang erforderlich sein könnte, um den Fall rechtzeitig abzuschließen.
Ist der Gefäßzugang gelegt, sollte die Manipulation der Katheter für die Koronarangiographie und die Ventrikulographie weniger als 20 Minuten in Anspruch nehmen, sofern keine komplizierenden Merkmale einer Gefäßerkrankung, eine Tortur der Aorta oder hämodynamische Instabilität vorliegen. Von Anfang bis Ende sollte eine routinemäßige Linksherzkatheteruntersuchung nicht mehr als 30 Minuten in Anspruch nehmen. Für eine Rechtsherzkatheteruntersuchung sind 15 bis 20 Minuten einzuplanen. Die Zeit für den Wechsel des Katheterlabors sollte nicht länger als die Fallzeit sein.
Die Frage, wie lange eine Angioplastie dauern darf, ist schwieriger und hängt von vielen Faktoren ab. Der Operateur wählt die Angioplastie-Fälle auf der Grundlage der Schwere und Anzahl der Läsionen, des Komplikationspotenzials (Risikoniveau) sowie seiner Fähigkeiten und seines Urteilsvermögens aus. Die für eine „Routine“-Angioplastie/ein Stenting vorgesehene Zeit ist daher sehr unterschiedlich. Erinnern Sie sich an das alte Sprichwort erfahrener Interventionalisten: „Es gibt keine einfache Angioplastie“, d. h. es kann jederzeit schief gehen, weil die Arterie des Patienten unvorhersehbar reagiert (deshalb sagen wir auch nie: „Dieser Fall wird ein Volltreffer“ – ein sicherer Weg, um böse Geister und Komplikationen heraufzubeschwören). All diese Faktoren variieren von Operateur zu Operateur, aber ein routinemäßiges Zeitkontingent für eine unkomplizierte Angioplastie sollte wahrscheinlich nicht mehr als zwei Stunden betragen, sofern keine unvorhergesehenen Schwierigkeiten auftreten.
Wenn wir uns ausschließlich auf Eingriffe bei chronischen Totalverschlüssen (CTO) konzentrieren, hängt die Zeitspanne stärker vom Operateur ab. Es gibt zwar keine Obergrenze für die Stunden, die ein Operateur arbeiten darf, aber nach meiner eigenen Erfahrung ist es unwahrscheinlich, dass er produktiv ist, wenn er trotz zahlreicher spezieller Führungsdrähte und mehrerer Nischengeräte weiterhin versucht, sich einen Weg durch eine CTO zu bahnen, wenn er einen Totalverschluss nicht innerhalb einer Stunde (oder höchstens zwei) überwinden kann. Die Komplikationen werden mit der Zeit auf dem Tisch zunehmen. Ich weiß zwar, dass die Kunst der CTO-Angioplastie in Japan ein neues Niveau erreicht hat, das in einigen Zentren dem der Bypass-Chirurgie entspricht, aber ich glaube nicht, dass die meisten Operateure in der klinischen Praxis bereit sind, mehr als drei Stunden für eine einzige Angioplastie eines chronischen Totalverschlusses aufzuwenden. Sollten sich diese Operateure dazu entschließen, einen „endlosen“ CTO-Eingriff vorzunehmen, müssen im Voraus Vorkehrungen für diese Art von Fällen getroffen werden, da sie den gesamten Zeitplan des Labors und der anderen Operateure an diesem Tag zunichte machen können.
Wie kann ein Leiter eines Katheterlabors dazu beitragen, dass die Kathetereingriffe zu angemessenen Zeiten beginnen und enden? Dies ist ein heikles Problem, das man am besten mit Diplomatie und Taktgefühl angeht. Es geht aber auch mit einfachen Worten. Eine Methode könnte darin bestehen, allen Mitarbeitern des Katheterlabors eine Liste mit den Verfahrenszeiten, den Falltypen und der Identifizierung der Fälle, die übermäßig viel Zeit in Anspruch genommen haben, zur Verfügung zu stellen (natürlich unter Einhaltung der HIPAA-Vorschriften). Auf diese Weise kann die Liste dazu dienen, durch die unvoreingenommene Perspektive des Katheterlabors Gruppendruck auszuüben und neue Einblicke in die Leistung der Bediener zu gewinnen. In Verbindung mit dem oben beschriebenen Peer-Verfahren können einem problematischen Bediener die Daten zur Verfügung gestellt werden, um nachzuweisen, dass seine Vergleichszeiten für ähnliche Fälle an einem durchschnittlichen Tag erheblich von denen seiner Kollegen abweichen. Um den Operateur und seine Verfahrenszeiten weiter zu unterstützen, kann das Labor auch vorschlagen, wie es helfen kann. So kann beispielsweise der Einsatz eines besonders erfahrenen und vertrauenswürdigen Assistenten dieses Problem abmildern. Auf diese Weise könnte die Fluktuation im Labor an seinem Arbeitstag verbessert werden, ohne dass das Personal, der Patient und der Operateur darunter leiden. Es gibt keine perfekte Lösung zur Verbesserung der Fallzeiten und der Fluktuation im Labor, aber das Bewusstsein für ein Problem und die entsprechenden Daten sind ein guter Ausgangspunkt. Die Behebung von Faktoren, die die Fluktuation im Katheterlabor verlangsamen, ist ebenso wichtig wie die Behebung der Fallzeiten, aber diese Probleme sind im Allgemeinen leicht zu erkennen und zu beheben. In unserem System ist zum Beispiel die größte Verzögerung bei den Fallstartzeiten der Transport vom Flur zum Labor. Dokumentieren Sie die Zeiten und rufen Sie die Krankenhausleitung an.
Es ist wichtig zu erkennen, dass viele unserer Wahrnehmungen über unsere eigene Leistung (sowohl innerhalb als auch außerhalb des Labors) im Widerspruch zu den Ansichten anderer stehen können. Ein kluger Vorgesetzter (und Freund) kann dies in die richtige Perspektive rücken und den Unwissenden sanft in die Realität zurückführen.