La gammagrafía con Sestamibi para el hiperparatiroidismo (problemas de las paratiroides).

La gammagrafía con Sestamibi es la forma preferida de localizar las glándulas paratiroides enfermas antes de una operación. SIN EMBARGO, las exploraciones con sestamibi se equivocan al menos el 50% de las veces, incluso en los mejores lugares del mundo. Tengan cuidado, amigos.

Este escáner se inventó a principios de los años 90 y ahora está ampliamente disponible en casi todos los hospitales de los Estados Unidos. El sestamibi es una pequeña proteína que está marcada con el radiofármaco tecnecio-99. Este agente radiactivo, muy suave y seguro, se inyecta en las venas de un paciente con enfermedad paratiroidea (hiperparatiroidismo) y es absorbido por la glándula paratiroidea hiperactiva. Este es un concepto muy importante: el tumor paratiroideo recogerá el colorante radiactivo. Además, como las glándulas paratiroides normales están inactivas cuando hay un alto nivel de calcio en el torrente sanguíneo, NO captan las partículas radiactivas. Por lo tanto, una gammagrafía con sestamibi mostrará el único tumor paratiroideo malo y NO mostrará sus glándulas paratiroides normales. Cuando una máquina de rayos X se coloca sobre el cuello del paciente una imagen precisa mostrará la glándula hiperactiva y donde se encuentra en su cuello. La imagen de arriba y a la derecha muestra una exploración Sestamibi para un paciente con un tumor paratiroideo en la parte inferior de su cuello. Esta imagen es un primer plano de la parte superior del tórax, el cuello y la parte inferior de la cara del paciente (los ojos estarían justo encima de la parte superior de la imagen y el corazón estaría justo debajo del borde inferior de la imagen). El dibujo de la izquierda muestra lo que ocurre en este paciente. La gran glándula paratiroidea que está produciendo demasiada hormona paratiroidea (mostrada con la flecha negra) se ha vuelto radiactiva. Esto es lo que está haciendo el punto amarillo brillante en la exploración de sestamibi de los pacientes. Las otras 3 paratiroides responden adecuadamente al alto nivel de calcio en la sangre «durmiendo» y no produciendo ninguna hormona paratiroidea (ver función paratiroidea). Dado que las 3 paratiroides normales NO están produciendo ninguna hormona, no absorben la radiactividad y por lo tanto no aparecen en esta exploración (en teoría). Sin embargo, tenga cuidado, la mayoría de las exploraciones son erróneas. Si la gammagrafía es negativa, se equivoca al 100% (siga leyendo), si es positiva, se equivoca alrededor del 50% de las veces. Se hace demasiado hincapié en esta prueba. No caiga en esta trampa

Nota del editor: Las exploraciones con sestamibi no suelen hacerse correctamente. La mayoría de las exploraciones con sestamibi se leerán como «negativas» porque no se hicieron correctamente. Esto no se puede exagerar. En nuestra opinión, el PROBLEMA NÚMERO UNO para los pacientes con enfermedad paratiroidea es que su médico (normalmente el endocrinólogo) hace que el paciente se haga una gammagrafía con sestamibi y el resultado es negativo. La gammagrafía es negativa porque no saben hacer bien la gammagrafía (o el tumor paratiroideo está justo detrás de la glándula tiroides y por lo tanto no se puede ver). El médico se confunde con la gammagrafía de sestamibi, no sabe qué hacer, y entonces empieza a preguntarse si el paciente tiene la enfermedad… y entonces le dice al paciente… «el escaneo fue negativo, esperemos unos meses y analicemos de nuevo sus niveles de sangre». O bien, le dirán: «la gammagrafía es negativa por lo que no podemos enviarle a un cirujano» (no querrá a este cirujano si sólo opera a personas con gammagrafías positivas).

Vea este vídeo de 3 minutos para ver cómo un escáner negativo causó que este hombre retrasara su operación 6 años provocando que desarrollara múltiples cálculos renales, enfermedad cardíaca con un ataque al corazón, ERGE y osteoporosis severa. Sólo tiene 46 años. El mayor problema de toda la enfermedad paratiroidea es la falta de comprensión del papel del escáner Sestamibi. La gammagrafía Sestamibi no tiene ningún papel en la determinación de si alguien tiene un tumor paratiroideo. Creemos firmemente que los endocrinólogos nunca deben obtener una gammagrafía de sestamibi en un paciente con alto nivel de calcio. Esta es una prueba que debe pedir el cirujano. Dicho de otro modo, las exploraciones con sestamibi NO son exploraciones diagnósticas y nunca deben utilizarse para determinar si hay un tumor paratiroideo (sabemos que hay un tumor paratiroideo por los valores de laboratorio del calcio y la PTH en sangre). Si su médico le dice «creo que tiene un problema de paratiroides, así que vamos a hacerle una exploración para asegurarnos», entonces se está haciendo la exploración por la razón equivocada.

La gammagrafía de Sestamibi nunca debe utilizarse para determinar quién va a ser operado y quién no. Cuando un endocrinólogo ordena una gammagrafía de sestamibi, ¡retrasa el paso de ese paciente por el quirófano una media de 2,8 años! No caiga en esta trampa. Una gammagrafía negativa NO significa que usted no tiene la enfermedad paratiroidea, significa que la gammagrafía no se hizo con suficiente claridad y resolución para mostrar su tumor, o muy comúnmente, el tumor paratiroideo está unido a la parte posterior de la glándula tiroides (donde se supone que es) y no se puede ver en la gammagrafía porque todo lo que se puede ver es la tiroides más grande. Alrededor del 80% de nuestros pacientes tienen un escaneo negativo en otro lugar… y luego tienen un escaneo positivo si hacemos el escaneo correctamente. (Tenga en cuenta que seguiremos mirando las cuatro glándulas porque el escáner no puede decir si tiene más de un tumor). Aproximadamente el 85% de las personas que acuden a nuestro centro para operarse tienen un escáner de Sestamibi negativo. Por favor, comprenda que las exploraciones con Sestamibi no son muy precisas, así que tenga cuidado de utilizar esta prueba inexacta para tomar cualquier decisión. Además, comprenda que intentamos que las exploraciones sean negativas, porque preferimos saber dónde NO se encuentra el tumor, para saber dónde debe estar. Esto nos permite realizar una minicirugía en el 100% de los pacientes. NO queremos una gammagrafía positiva en nuestros pacientes, queremos una gammagrafía verdaderamente negativa y nítida (¡no borrosa!); ¡esto tiene mucho más valor que una gammagrafía positiva!

El Dr. Norman tiene dos vídeos de 7 minutos que tratan de todo lo que necesita saber sobre las gammagrafías de sestamibi.

1. Qué es la gammagrafía de sestamibi, cómo leer la gammagrafía de sestamibi, qué significa la gammagrafía.
2. Las glándulas paratiroides no pueden estar «en cualquier sitio». La importancia de la información «negativa» del sestamibi.

Recuerde, sabemos quién tiene un problema de paratiroides (un tumor de paratiroides) por el análisis de sangre – la cantidad de calcio en la sangre. Si tienes demasiado calcio en la sangre, necesitas una operación, no necesitas un escáner. Ningún otro concepto en este sitio web es más importante. Esto es absolutamente lo único que queremos que sepa. Vemos al menos 1.750 pacientes cada año que sufren los síntomas de la enfermedad paratiroidea porque han tenido un escáner de sestamibi negativo, que nunca deberían haber tenido.

¿Qué es algo un poco más científico? Lea el editorial invitado del Dr. Norman en el Journal of Surgical Oncology en enero de 2012 discutiendo que los pacientes con gammagrafía negativa deberían tener también una mini cirugía, y que los médicos deberían dejar de enfatizar las gammagrafías. Norman J. Controversias en la cirugía paratiroidea: La búsqueda de una «mini» operación unilateral de paratiroides parece haber ido demasiado lejos. J Surg Oncol. 2012 Jan;105(1):1-3

Aquí se muestra otra gammagrafía con Sestamibi a la derecha. Hemos utilizado el ordenador para mejorar el color de la radiografía, por lo que es más azul que la otra exploración. Una vez más, usted puede ver que este paciente tiene un punto «HOT» en su cuello que corresponde a un tumor paratiroideo que está produciendo demasiada hormona paratiroidea. Al realizar una mini operación de paratiroides MIRP, la pequeña sonda radiactiva que el cirujano utiliza en el quirófano encontrará este tumor radiactivo rápidamente. En nuestro centro, este tumor se eliminaría en menos de 5 minutos. Otra cosa importante que hay que recordar sobre las exploraciones con sestamibi es la siguiente: Incluso si es positivo, no dice nada acerca de las otras tres glándulas paratiroides, y al menos el 15% de las personas tendrán una segunda glándula paratiroides mala. Esta es la razón por la que miramos las cuatro glándulas paratiroides en casi todos los pacientes, porque la MEJOR cosa que la exploración puede hacer es decir lo que está sucediendo con una glándula. No dice nada sobre las otras tres glándulas. El video que tenemos en línea muestra esta situación exacta: la exploración muestra un hermoso tumor paratiroideo único (un solo tumor), sin embargo, miramos las otras 3 glándulas y encontramos dos glándulas normales y un segundo tumor. No se puede simplemente sacar el punto caliente del tumor paratiroideo. Si su cirujano le va a operar y sacar el tumor del punto caliente y lo llama una «mini» operación de paratiroides, entonces sepa que tiene un 15% de posibilidades de que necesite una segunda operación para quitar el segundo tumor porque no se curará. ¡Hay que tener cuidado con el cirujano que sólo va a extirpar el único tumor de punto caliente! Vea el vídeo y compruébelo usted mismo

Recuerde que un escáner de Sestamibi es un procedimiento MUY seguro. NO hay reactividad cruzada para otros tipos de tinte de rayos X, por lo que los pacientes de paratiroides con alergias al tinte de rayos X pueden tener una exploración de Sestamibi. ¡También hay que tener en cuenta que el fármaco Sestamibi utilizado para mostrar la glándula paratiroidea hiperactiva es exactamente el mismo fármaco que se utiliza para realizar pruebas de esfuerzo cardíaco – es muy seguro! ADEMÁS, el tipo de radiactividad utilizado es el agente radiactivo más suave utilizado en toda la medicina. Usted no corre ningún peligro y su familia puede quedarse con usted: tampoco es peligroso para ellos (¡ni para su médico!).

Además… todo el mundo quiere saber cómo se dice «sestamibi». Es: Ses – ta – mee’ – bee

La cirugía paratiroidea y la minicirugía paratiroidea utilizan el escáner de sestamibi para obtener las mejores tasas de curación. Esta imagen muestra la cámara de Sestamibi. Las imágenes de «rayos X» de arriba se obtienen de esta cámara. La exploración de Sestamibi a menudo mostrará la glándula paratiroidea hiperactiva que está causando el hiperparatiroidismo en aproximadamente el 80 por ciento de todos los pacientes… PERO, cuando muestra una sola glándula caliente, suele ser correcta. Sin embargo, no dirá nada sobre las otras tres glándulas. Cuando se combina con la sonda en la sala de operaciones (la mini operación de paratiroides MIRP), y el examen de las otras glándulas, la tasa de curación puede ser superior al 99%. En la mayoría de los lugares se tarda aproximadamente dos horas en realizar una exploración con Sestamibi. Las imágenes del cuello y del tórax suelen tomarse inmediatamente después de la inyección y de nuevo entre 1,5 y 2,0 horas después.

Nota: Cuando las exploraciones con sestamibi se realizan en el Norman Parathyroid Center, sólo se tarda una media de 15 minutos en hacer una exploración. Casi nunca tardamos más de 20 minutos en hacer una exploración. A veces se hace en sólo 10 minutos. ¿Por qué? Porque hacemos alrededor de 13-14 por día … todos los días. Hacemos alrededor del 20% de todas las exploraciones con sestamibi en los Estados Unidos cada año. Hemos desarrollado varias técnicas que nadie más hace en el mundo, por lo que nuestras exploraciones son muy limpias, nítidas y precisas. Incluso nuestros pacientes pueden leer la radiografía correctamente el 90% de las veces, así de fácil es. Recuerde que nos esforzamos por obtener una buena información «negativa». Encontrar el tumor grande es fácil para nosotros, es encontrar las otras tres glándulas lo que requiere talento y experiencia. Después de más de 17.000 de estas operaciones sabemos que mostrar el tumor paratiroideo en la exploración NO es el reto, el reto está en evaluar las otras tres glándulas. La información «True Negative» (saber al 100% que no hay nada debajo de la mandíbula o en el pecho) es absolutamente la información más importante que un escáner nos puede decir. Nos encantan las gammagrafías negativas… una gammagrafía negativa de muy buena calidad es lo mejor que podemos conseguir. Estos pacientes tendrán una tasa de curación del 99,9% en nuestro centro con una operación que dura menos de 20 minutos. Esto es lo que hacemos todo el día, todos los días.

Cuando se habla de la minicirugía paratiroidea, la mayoría de los endocrinólogos y cirujanos ven las cosas de dos maneras: Operaciones FÁCILES que se pueden hacer «mínimamente invasivas» porque la gammagrafía es positiva y el cirujano sabe dónde está el tumor, y DIFÍCIL porque la gammagrafía es negativa y no saben dónde está el tumor, por lo que tendrán que hacer una exploración para encontrarlo. Hay una razón por la que miles de personas viajan a Tampa para su operación de paratiroides cada año–porque esta visión de la cirugía de paratiroides es TONTA. ¡Sólo los cirujanos inexpertos necesitan una exploración positiva para una mini-operación! Todas las operaciones de paratiroides son mínimamente invasivas para nosotros porque no utilizamos el escáner de sestamibi para cualquier toma de decisiones. Hacemos la misma operación de miniparatiroides en todos los pacientes, independientemente de los resultados del escáner. Si no fuera fácil, no podríamos hacer 12 o más al día con una tasa de curación cercana al 100%, con todo el mundo yéndose a casa en una o dos horas. Miren amigos, no podemos decirlo más claro: no se trata del escáner, sino de la experiencia del cirujano. No se trata de los palos de golf, sino del tipo que los sostiene. Deja de hacer hincapié en el escáner. No se trata del escáner. Diablos, si vienes aquí… por favor, no te hagas un escáner. Lo haremos 15 minutos antes de su operación.

Uno de los mayores problemas de la exploración con Sestamibi es la variabilidad de las exploraciones de un hospital a otro. Las exploraciones con Sestamibi no son como cualquier otro tipo de prueba de rayos X. En realidad no utiliza rayos X, por lo que las imágenes dependen en gran medida de la habilidad del técnico. Los TAC, las resonancias magnéticas y las radiografías normales son muy similares en todo el mundo. Es fácil hacer estas radiografías debido a la tecnología utilizada. Todas estas radiografías se hacen de la misma manera en todas partes y todas son de excelente calidad. Debido a que la mayoría de los hospitales y departamentos de radiología ven sólo unos pocos pacientes paratiroideos al año, no tienen muchas oportunidades de realizar una exploración con sestamibi. ¡IMPORTANTE! Hay una correlación muy alta entre los hospitales que hacen una gran cantidad de escaneo Sestamibi (más de 100 por año) y su precisión. Al igual que otros aspectos del tratamiento de la enfermedad paratiroidea, la experiencia de los médicos implicados marca la diferencia. Haga clic aquí para obtener más detalles técnicos sobre cómo se realiza esta exploración en el Hospital General de Tampa en el Centro de Paratiroides Norman. Este grupo ha publicado las tasas más altas de precisión con la exploración Sestamibi y son reconocidos como expertos mundiales en este tipo de exploración. Lamentablemente, algunos hospitales de muy alto perfil, las universidades y las clínicas tienen algunos de los peores escáneres en los EE.UU.. Aquí está la sencilla prueba para ver si usted tiene un buen escáner…. Simplemente míralo. Si usted puede tomar su escaneo, sostenerlo a la luz y ver la cabeza, el cuello y el pecho (debe ser limpio y nítido) entonces usted tiene un buen escaneo. Debe ver la glándula tiroides muy claramente (parece una mariposa). No debe estar borrosa. Si su escaneo es borroso, entonces es basura. PERO. Si su escaneo es borroso y se lee como negativo, entonces niéguese a pagar por él. Todos los pacientes deberían exigir una copia de su escáner de sestamibi y mirarlo. Si se ve como un montón de borrones y manchas, entonces usted acaba de perder su tiempo. No deje que sus médicos tomen ninguna decisión en su nombre basándose en un escáner de sestamibi. Nuestros escaneos son nítidos y claros, por lo que un escaneo negativo nítido y enfocado es PERFECTO. Eso es lo que queremos.

Desde enero de 2003, el Norman Parathyroid Center ha estado recopilando datos sobre las exploraciones con sestamibi de diferentes hospitales de los Estados Unidos. Los pacientes (y los médicos) nos envían sus radiografías para que las evaluemos. Nuestros médicos han revisado más de 60.000 escaneos sestamibi de cientos de diferentes hospitales de los 50 estados, ahora un promedio de alrededor de 100 escaneos por semana que revisan. Ha descubierto que la mayoría de las exploraciones no tienen ningún valor porque el técnico de radiología que hizo la exploración no sabía cómo hacerla. Evaluamos y puntuamos cada escáner de sestamibi y lo clasificamos por su calidad (si usted es uno de los pacientes del Dr. Norman, él compartirá con usted su puntuación de sus escáneres). Si viene a Tampa para su operación, verá su escáner y podrá ver su tumor antes de la operación, y lo importante que es la información «negativa», que nos permite saber al 100% que no tiene un segundo tumor en el pecho, o detrás de la laringe. La información «negativa» (en una gammagrafía clara y nítida) es la parte más importante de la gammagrafía.

La escala de puntuación de la calidad del Sestamibi va del 1 al 10, y una puntuación de 10 significa que se han hecho todas las cosas bien y es una gammagrafía de muy alta calidad. Si hacen todo mal excepto su nombre, obtienen una puntuación de 1 (lo que significa que ha perdido su tiempo y su dinero).

Los 10 puntos que se puntúan son: 1) nombre y fecha del paciente correctos, 2) dosis de tinte correcta, 3) altura de la cámara correcta, 4) ángulo de la cámara desde el frente y ambos lados, 5) posición de la cámara (debe mostrar sólo una pequeña parte del hígado y el corazón, ¡no todo!), 6) enfoque de la cámara (¡no debe estar borrosa en absoluto!), 7) columnado correcto (filtro), 8) no hay vistas de agujeros de alfiler (¡malo!), 9) no hay yodo de doble isótopo (escaneos muy malos), 10) tiempo de adquisición correcto.

Mire esta tabla – y luego mire su escaneo de sestamibi – tendrá sentido para usted. Las exploraciones que obtienen una puntuación de 3 mostrarán el tumor paratiroideo sólo el 20% de las veces (dicho de otro modo… usted tiene un tumor en el cuello del tamaño de una uva pero la exploración no lo ve el 80% de las veces porque la exploración se hizo incorrectamente). Si el escáner de sestamibi se hace un poco mejor y obtiene una puntuación de calidad de 5, entonces hay un 75% de posibilidades de que muestre su tumor. Si la gammagrafía se realiza correctamente y es de muy alta calidad (obteniendo una puntuación de 9 o 10), mostrará su tumor en un 97% de las ocasiones. Si su escáner es borroso y no se hizo correctamente, será negativo… no mostrará su tumor el 80% de las veces. ¡MIRE SU ESCÁNER! ¿Está borrosa?

Puntuación del escáner	Muestra el tumor	El mismo paciente se hace el escáner por el Dr. Norman
3	20%	97%
5	75%	97%
9	95%	97%

La puntuación media de 40,000++ escaneos realizados en todo Estados Unidos entre 1/2003 y 1/2010 es de 4.3. Como se puede ver en el gráfico anterior, esto significa que alrededor del 52% de las exploraciones realizadas en los EE.UU. son NEGATIVAS debido al técnico que hace la exploración – y el protocolo que el técnico utiliza. Esto es un negativo borroso y sin valor… esto no es un negativo nítido y limpio que tiene un valor tremendo. De nuevo, usted tiene un tumor pero la radiografía no lo muestra porque han hecho mal la exploración. No siempre es su culpa, ellos leen las instrucciones de un libro y las instrucciones son malas. ¡Por lo tanto… si su escaneo es Negativo, NO significa que tenga 4 glándulas malas! (concepto muy importante). Significa que lo más probable es que haya tenido una exploración de muy mala calidad. Más del 90% de las exploraciones que son «negativas» en algún otro hospital son positivas cuando las realiza el personal del Dr. Norman. ¿Suena demasiado bien para ser verdad? Nos gustaría que no lo fuera. Nos gustaría que todo el mundo tuviera buenos escáneres. No podemos operar a todo el mundo. No podemos escanear a todo el mundo. Intentamos enseñar, pero es difícil. Usted, el paciente, debe exigir la excelencia. Si su escáner es borroso, es basura y debe exigir algo mejor. No hay nadie que se asegure de que sus radiografías se hagan correctamente… depende de usted. No pague por una gammagrafía borrosa.

IMPORTANTE: Ahora que entiende el problema de la calidad de las gammagrafías de sestamibi podrá comprender los mayores errores que cometen los médicos. Si su médico le dice algo de lo siguiente… entonces está EQUIVOCADO:

1. «Su exploración es negativa, por lo que debe tener 4 glándulas malas y no sólo una glándula mala». Esto es una basura. ¡Huye de este médico! ¡CORRE, CORRE, CORRE! ¡Está a punto de ser tratado incorrectamente!

2. «Su escáner es negativo así que deberíamos esperar un tiempo y ver qué pasa». Esto es una tontería. La gammagrafía es negativa porque algún técnico no sabe cómo hacer la gammagrafía, o porque el tumor paratiroideo está pegado a la parte posterior del tiroides (donde se supone que está) y no se puede ver porque el tiroides está en medio. Los resultados de la exploración nunca deben ser utilizados para decidir quién se opera y quién no. Si tienes una enfermedad de la paratiroides, entonces tienes que arreglarla. ¿Esperar a tener un derrame cerebral? ¿Esperar a tener una osteoporosis severa? ¿Presión arterial alta? ¿Depresión? ¿Fatiga crónica? ¿Pérdida de memoria? ¿Esperar para que el riesgo de cáncer de mama se duplique, y el riesgo de cáncer de próstata casi se triplique? ¿Esperar por qué? Geeezzzz… ¿porque un tipo no puede hacer una buena radiografía? Mira el video de arriba en esta página, se muestra un hombre que tenía una exploración negativa por lo que no tenía la cirugía … sólo para desarrollar mala osteoporosis, cálculos renales, ERGE, y tener un ataque al corazón de todo el calcio en sus arterias coronarias.

3. «Su escáner es negativo, así que no puede operarse». Esto puede ser cierto o no: depende del cirujano y de su experiencia con la minicirugía. En nuestro centro realizamos minicirugía a TODOS los pacientes, independientemente de los resultados del escáner. Si tiene un cirujano que utiliza la palabra «explorar», entonces salga y vaya a otro lugar. Si tus hijos no estuvieran en casa a medianoche un viernes por la noche no te pondrías a explorar toda la ciudad buscándolos. Sabrías cuáles son los 3 o 4 lugares por los que pasan y los llamarías para encontrarlos. Ver un video sobre este tema por el Dr. Norman – esta conferencia de 8 minutos tiene algunos grandes puntos de enseñanza sobre la búsqueda de las glándulas paratiroides durante una operación.

Si su médico le dice algo de lo anterior, entonces por favor imprima esta página y llévesela. Enséñales. Recuerde, nuestro objetivo aquí es difundir la palabra y educar. La enfermedad paratiroidea es extremadamente fácil de solucionar si usted tiene el personal adecuado. Miren amigos, ¡no se trata de la exploración! Los escáneres son demasiado enfatizados por los médicos que no ven a los pacientes con hiperparatiroidismo muy a menudo. Por favor, por favor, deje de preocuparse por el escaneo… la mayoría de los escaneos son erróneos.

Un pensamiento final… algunos de los peores escaneos realizados en los Estados Unidos se hacen en las principales universidades, mientras que algunos de los mejores se hacen en algunas clínicas radiológicas sin cita previa. No crea simplemente que su escáner va a ser un buen escáner porque está en alguna gran universidad famosa… Exija ver el escáner. Si no puedes entenderlo sin que nadie te lo explique… y parece un montón de manchas, o la cabeza está muy desenfocada y es borrosa… entonces tu escáner no va a ser útil. Confundirá a todo el mundo..

Exija una copia de su escáner sestamibi y mírelo usted mismo. Asegúrese de que es clara y nítida… ¡nada de escaneos borrosos! Nada de escaneos sestamibi desenfocados. Exija precisión: es su dinero, su cuerpo y su salud. Si usted viene a nuestro Centro de Paratiroides para tener su operación, NO obtenga una exploración antes de venir. No lo miraremos, y no utilizaremos ninguna información que contenga. No nos envíe su escáner, no queremos verlo. Está mal!