Abstract
Las variaciones anatómicas en relación con la arteria coronaria y sus ramas ayudarán a los cirujanos cardíacos a perfeccionar las técnicas de imagen y el injerto de derivación de la arteria coronaria. Se detectó un corazón con múltiples anomalías de las arterias coronarias en un cadáver. Se describieron las anomalías de las arterias coronarias en términos de origen, número de ostia, cursos y presencia de puentes miocárdicos, y se destacaron las implicaciones clínicas relacionadas en el presente estudio. El conocimiento de la anatomía variante puede ser de suma importancia para los anatomistas para la anatomía variante y para el cirujano cardíaco para el diagnóstico y tratamiento adecuados de las dolencias cardíacas, incluyendo a los radiólogos para perfeccionar la interpretación de las imágenes.
1. Introducción
La tasa de enfermedades relacionadas con las arterias coronarias está aumentando a pasos agigantados en los tiempos modernos. La anatomía de la arteria coronaria se ha vuelto a enfatizar recientemente en asociación con el uso de la arteriografía coronaria. Los avances realizados en las cirugías de bypass arterial coronario y los métodos modernos de revascularización miocárdica hacen que el conocimiento sólido y completo de la anatomía normal y variante de la arteria coronaria sea indispensable e imperativo. Por lo tanto, la anatomía cardíaca variante es de suma importancia para la comprensión y el manejo adecuados de las enfermedades cardíacas.
El corazón es abastecido por dos arterias coronarias, es decir, la arteria coronaria derecha (ACD) y la arteria coronaria izquierda (ACI). La ACD se origina en el seno aórtico anterior en la raíz de la aorta ascendente y la ACL en el seno aórtico posterior izquierdo en la raíz de la aorta ascendente. La ACR, después de nacer, discurre entre el tronco pulmonar y la aurícula derecha, luego se desplaza por el surco coronario derecho, luego rodea el borde inferior del corazón, luego recorre la superficie inferior y termina anastomosándose con la rama circunfleja de la ACL. La ACV, después de pasar entre el tronco pulmonar y la aurícula izquierda, se divide en la arteria interventricular anterior y la arteria circunfleja.
En el presente caso la ACR y la ACL tienen cursos aberrantes junto con un ostium separado para la ACA y un ostium anómalo para la ACR. La ACL trifurcada después de su origen también está cubierta por un puente miocárdico. La importancia clínica de esta nueva configuración de las arterias coronarias con la nueva variante del puente miocárdico hace que este estudio sea de suma importancia en el manejo de las enfermedades del corazón para los cirujanos cardíacos y la anatomía variante para los anatomistas. Por lo tanto, el estudio se ha llevado a cabo.
2. Presentación del caso
Durante la disección rutinaria de un cadáver de una mujer de 50 años, se detectó que el corazón tenía una combinación única de configuraciones variantes de la ACR, la ACA y la ACL en relación con el origen, el curso y la presencia del puente miocárdico, como se explica a continuación.
En primer lugar, la ACR tenía un origen alto (ostium anómalo) en la parte anterior de la aorta ascendente que medía 3 cm por encima de su raíz (Figura 1).
Se muestra el origen alto de la arteria coronaria. AO: aorta abdominal, RCA: arteria coronaria derecha, ACA: arteria coronaria accesoria, RA: aurícula derecha, RV: ventrículo derecho.
Esta arteria tenía un curso aberrante. Descendía cruzando la aorta y la aurícula derecha y luego entraba en el surco coronario anterior derecho por una distancia muy corta. Ahora, después de cruzar el borde inferior, alcanzó la superficie inferior recorriendo 4 cm y luego hundiéndose en el miocardio.
En segundo lugar, una nueva variante de la arteria coronaria accesoria (ACA) se originó desde el mismo nivel que la ACR pero desde ostium separados. Estos ostios estaban separados por una distancia de 0,2 cm. El trayecto de la ACA era oblicuo y cruzaba en primer lugar la aorta, en segundo lugar el infundíbulo, en tercer lugar el ventrículo izquierdo y terminaba a lo largo del margen izquierdo del ventrículo izquierdo (figura 2).
Mostrando la trifurcación de la arteria coronaria izquierda. LA: aurícula izquierda, IVA: arteria interventricular anterior, CS: surco coronario, RI: ramus intermedius, MA: arteria marginal, ACA: arteria coronaria accesoria.
Formó arcada arterial con la arteria diagonal y luego con la arteria marginal.
En tercer lugar, la ACL se originaba en el seno aórtico izquierdo y luego se dividía en tres ramas (Figura 2): (1) Arteria interventricular anterior, (2) rama intermedia y (3) arteria marginal. Estas tres ramas estaban cubiertas por un puente miocárdico y se expusieron eliminando las fibras miocárdicas superpuestas, como se muestra en la figura 2. La descripción de las tres ramas de la ACV se adjunta a continuación.
La arteria interventricular anterior discurría por debajo de la aurícula izquierda y luego se dirigía entre la aurícula izquierda y la raíz del tronco pulmonar. En su curso posterior, estaba incrustada en la grasa, que se eliminó mediante disección roma, y la arteria quedó expuesta (figura 2). Después de emerger en la superficie del puente miocárdico, dio una rama como arteria diagonal que se conectó con la ACA. La rama principal interventricular anterior discurría por el surco interventricular anterior y terminaba cerca del borde inferior.
La arteria intermedia del ramo apareció después de salir del puente miocárdico en la superficie entre la arteria interventricular anterior y la arteria marginal. Avanzando 2 cm más en la superficie del ventrículo izquierdo y luego entró en la pared anterior del ventrículo izquierdo.
La arteria marginal después de pasar por el puente miocárdico apareció en la superficie entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo. En lugar de entrar en el surco coronario anterior izquierdo, dio un giro, recorriendo el margen izquierdo y terminó formando una arcada arterial con la ACA. Daba dos ramas, las cuales suministraban a la pared anterior del ventrículo izquierdo. Un punto importante a tener en cuenta es que las tres ramas de la arteria coronaria izquierda estaban cubiertas por la aurícula izquierda y estaban expuestas al retraer la aurícula izquierda.
3. Discusión
Según algunos autores, la variante normal es un patrón alternativo que es relativamente infrecuente comparado con el normal, pero ocurre en más del 1% de los individuos por lo demás normales . El autor analiza este caso bajo cuatro epígrafes, a saber, (1) anomalías de los ostia, (2) cursos, (3) terminación de las arterias, y (4) presencia de puente miocárdico.
3.1. Anomalías de los ostia
La importancia de las anomalías de los ostia se relaciona con las dificultades quirúrgicas encontradas en la canulación de estos vasos durante la cirugía aórtica abierta o en la realización de la arteriografía coronaria. El número, la ubicación, el nivel y el tamaño del ostium son muy importantes para realizar con éxito una angiografía coronaria .
3.1.1. Anomalías en el número de ostias
En los ostias múltiples, típicamente la ACR o la rama del cono surgen por separado, o las arterias descendente anterior izquierda (DAI) y circunfleja izquierda (ACCI) se originan en diferentes lugares en ausencia de ACCI. Tres o más ostias cuando éstas se localizan alrededor del seno de valsalva se consideran variantes normales. El origen anómalo de 4 ostias coronarias desde el seno de Valsalva derecho en un paciente con miocardiopatía hipertrófica fue comunicado por Beach et al. . El ostium adicional debido a la rama del cono que surge directamente de la aorta se observa en el 50% de los casos. Una arteria del cono aberrante que surge por separado de la ACR corre un riesgo especial de sufrir lesiones por la ventriculostomía u otras maniobras realizadas durante la cirugía cardíaca . Normalmente sólo hay un ostium en el seno aórtico posterior izquierdo para la ACL. Sin embargo, se han descrito múltiples ostias en el seno aórtico posterior izquierdo. Los ostia separados de la arteria LCA y LCx ocurren en un pequeño porcentaje, a saber, (0,41%) por Danias et al. y del 0,5% al 8% de la población .
En el presente caso, se observa un ostia para la ACL y dos ostia adicionales anómalamente localizados (3 cm por encima de la raíz de la aorta ascendente), para la ACR y la ACA. Aunque los ostia múltiples representan una dificultad técnica para el angiógrafo, también pueden permitir fuentes colaterales alternativas en pacientes con enfermedad arterial coronaria proximal . Los ostia múltiples pueden causar estasis de sangre que predisponen a la trombosis debido a la variación de la continuidad hidrodinámica.
3.1.2. Ubicaciones anómalas de los ostia en relación con el seno coronario normal
Las variantes de ubicación de los ostia coronarios son descritas por muchos autores, como la arteria coronaria que puede surgir de ostia situada a un nivel superior, al menos un cm por encima de la unión sinotubular, en lugar de estar en el seno aórtico . Pero en la mayoría de los casos, las posiciones de los ostia están por debajo de la cresta sinotubular . También se han descrito ostia por encima de la cresta sinotubular.
En el presente estudio la ACL se originó a partir de un seno aórtico normalmente localizado. Pero la ACR y la ACA surgieron de ostia separados al mismo nivel, situados 3,0 cm por encima de la raíz de la aorta en la parte anterior, lejos del seno de valsalva. La posición, el nivel y el tamaño de los ostium, relacionados con la ACR y la ACA en el presente estudio, son diferentes de los de la ACR en configuración normal y estudiados por otros autores. Aunque estos ostium de alto nivel son bien tolerados y asintomáticos, pueden causar dificultades en las canulaciones durante la angiografía coronaria y la cirugía de bypass cardíaco. La dificultad en la manipulación de las puntas de los catéteres será considerablemente mayor en los pacientes con el ostium por encima del nivel del STJ . En el presente estudio, los ostia de la ACR y la ACA están situados muy cerca, por lo que pueden complicar aún más el proceso de canulación, y, la posibilidad de trombosis aumenta debido a las alteraciones de la continuidad hidrodinámica que modifican la velocidad de flujo de la sangre.
3.2. Anomalías del curso
El curso aberrante tomado por la ACR y la ACA observado aquí no ha sido descrito en la literatura hasta donde conoce el autor. Este curso aberrante tomado por estas arterias ya ha sido descrito en la sección de reporte de casos de este artículo. Pero la arteria anómala del cono (tercera arteria coronaria) se origina en un ostium anormalmente localizado en la aorta y termina irrigando el cono. Pero en este trabajo, la ACA, que tiene una gran extensión, no sólo irriga el cono, sino que también continúa hasta el margen izquierdo del ventrículo izquierdo atravesando la aorta, el infundíbulo, irrigando así el infundíbulo y el ventrículo izquierdo, que normalmente son irrigados por la ACL. Por lo tanto, la configuración, la extensión y el área suministrada por la ACA son completamente diferentes. Si hay alguna enfermedad debido a la aterosclerosis y al espasmo en la ACA, las estructuras suministradas por ella pueden sufrir isquemia. El diagnóstico de isquemia en estas estructuras puede inducir al médico a pensar que se trata de un defecto en el cono o en la ACL y no en la ACA. Por lo tanto, puede haber una interpretación errónea en el diagnóstico y el tratamiento de las cardiopatías relacionadas con esta variante del curso de la ACA.
La trifurcación y la cuadrifurcación de la ACL se han documentado en la literatura. En el presente caso, la ACL se origina de forma normal y se trifurca de forma anómala dando lugar a una variante prominente de los cursos de las tres ramas de la ACL a través del miocardio por debajo de la aurícula izquierda. La arteria interventricular anterior entra en el surco y termina cerca del borde inferior. Como la arteria interventricular anterior termina en el borde inferior, por lo tanto, la superficie inferior que es abastecida por esta arteria se verá afectada. El ramus intermedius después de recorrer 2 cm entra en el ventrículo izquierdo. El recorrido de la arteria marginal entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo termina haciendo una arcada arterial con la ACA. Las nuevas ramas de la arteria marginal pueden ser una fuente adicional de suministro al ventrículo izquierdo. Dado que la arteria circunfleja está ausente, la zona abastecida por ella puede verse afectada. Estas variantes de recorrido que pueden complicar el manejo y tratamiento de la enfermedad pueden confundir al clínico.
3.3. Presencia de una nueva variante de puente miocárdico
Puente miocárdico. Normalmente la arteria coronaria es subepicárdica. Pero cuando una porción de la arteria coronaria se incrusta en el miocardio, los tejidos miocárdicos que cubren la arteria forman el puente miocárdico. La arteria que está cubierta por el miocardio se conoce como «segmento tunelizado». El puente miocárdico se localiza con mayor frecuencia en el segmento medio de la arteria LAD .
En el presente caso se ha observado puente miocárdico sobre el tronco principal de la arteria coronaria izquierda y sus tres ramas. La porción de la arteria interventricular anterior y la rama intermedia que se ven cubiertas por tejidos miocárdicos hasta que éstas discurren por debajo de la aurícula izquierda quedan expuestas más adelante. La arteria marginal estaba totalmente cubierta por el puente miocárdico, excepto una pequeña porción que forma una arcada arterial con la ACA. Algunos autores describen el puente miocárdico como protector, mientras que otros lo relacionan con la isquemia miocárdica, la isquemia inducida por taquicardia, los trastornos de la conducción y el infarto de miocardio. Sin embargo, en algunos casos, el puente miocárdico es responsable de la angina de pecho, el infarto de miocardio, las arritmias potencialmente mortales o incluso la muerte. El estándar de referencia para el diagnóstico de los puentes miocárdicos es la angiografía coronaria, en la que puede observarse el típico efecto de «ordeño» y un fenómeno de «paso abajo-paso arriba» inducido por la compresión sistólica del segmento tunelizado . Por el contrario, el TAC multidetector muestra claramente la localización intramiocárdica del segmento arterial coronario implicado . La ventana de reconstrucción con ECG utilizada en la TC multidetectora estándar de la arteria coronaria suele situarse dentro de la fase diastólica para conseguir la máxima vasodilatación y minimizar los artefactos de movimiento. Sin embargo, cuando existe la sospecha de un puente miocárdico, se recomienda realizar la reconstrucción con ECG durante la fase sistólica y la fase diastólica. La comparación de las imágenes obtenidas durante las dos fases permitirá evaluar el estrechamiento luminal durante la fase sistólica.
3.4. Arcada arterial
La AAC después de viajar oblicuamente termina haciendo conexión con la arteria marginal cerca del borde izquierdo del corazón formando la arcada arterial. También había una arcada arterial entre la ACA y la arteria diagonal. Dicha arcada arterial se ha descrito cerca de la crujía del corazón. Pero la arcada arterial formada en el presente caso no está descrita en la literatura. Por lo tanto, en el presente caso se observa una combinación de variaciones en el mismo espécimen, lo cual es un nuevo hallazgo. Por lo tanto, si un cardiólogo se encuentra con una anomalía, debe buscar también otras anomalías para comprender plenamente las causas del problema. Esto facilitará el diagnóstico y el tratamiento adecuados de las enfermedades cardíacas. El conocimiento de las variaciones observadas en el presente estudio puede ser de suma importancia para cardiólogos, radiólogos y anatomistas.