Abstract
Les variations anatomiques en relation avec l’artère coronaire et ses branches aideront les chirurgiens cardiaques pour affiner les techniques d’imagerie et le pontage coronarien. Un cœur a été détecté avec de multiples anomalies des artères coronaires dans un cadavre. Les anomalies des artères coronaires en termes d’origine, de nombre d’ostia, de parcours et de présence de ponts myocardiques ont été décrites, et les implications cliniques correspondantes ont été mises en évidence dans la présente étude. La connaissance de l’anatomie variante peut être d’une importance capitale pour les anatomistes pour l’anatomie variante et pour le chirurgien cardiaque pour un diagnostic et un traitement appropriés des affections cardiaques, y compris les radiologues pour affiner l’interprétation des images.
1. Introduction
Le taux de maladies liées à l’artère coronaire augmente à pas de géant dans les temps modernes. L’anatomie de l’artère coronaire a récemment été remise en évidence en association avec l’utilisation de l’artériographie coronaire. Les progrès réalisés dans les pontages coronariens et les méthodes modernes de revascularisation du myocarde rendent indispensable et impérative une connaissance solide et complète de l’anatomie normale et variante de l’artère coronaire. Ainsi, la variante de l’anatomie cardiaque est d’une importance capitale pour une bonne compréhension et une bonne gestion des maladies cardiaques.
Le cœur est alimenté par deux artères coronaires, à savoir l’artère coronaire droite (ACR) et l’artère coronaire gauche (ACG). L’ACR naît du sinus aortique antérieur à la racine de l’aorte ascendante et l’ACL du sinus aortique postérieur gauche à la racine de l’aorte ascendante. L’ACR, après sa naissance, passe entre le tronc pulmonaire et l’auricule droit, puis se déplace dans le sillon coronaire droit, puis contourne le bord inférieur du cœur, puis court sur la surface inférieure, et se termine par une anastomose avec la branche circonflexe de l’ACL. L’ACL après avoir cheminé entre le tronc pulmonaire et l’auricule gauche se divise en artère interventriculaire antérieure et en artère circonflexe.
Dans le cas présent, l’ACR et l’ACL ont des parcours aberrants ainsi qu’un ostium séparé pour l’ACA et un ostium situé de façon anormale pour l’ACR. L’ACL trifurquée après son origine est également couverte par un pont myocardique. La signification clinique de cette nouvelle configuration des artères coronaires avec une nouvelle variante du pont myocardique rend cette étude d’une importance capitale dans la gestion des maladies cardiaques pour les chirurgiens cardiaques et la variante anatomique pour les anatomistes. Par conséquent, l’étude a été réalisée.
2. Présentation du cas
Lors de la dissection de routine du cadavre d’une femme de 50 ans, le cœur a été détecté pour avoir une combinaison unique de configurations variantes de l’ACR, de l’ACA et de l’ACL en ce qui concerne l’origine, le cours et la présence du pont myocardique comme élaboré ci-dessous.
Premièrement, l’ACR avait une origine élevée (ostium situé de façon anormale) dans la partie antérieure de l’aorte ascendante mesurant 3 cm au-dessus de sa racine (Figure 1).
Montrant une origine haute de l’artère coronaire. AO : aorte abdominale, ACR : artère coronaire droite, ACA : artère coronaire accessoire, AR : oreillette droite, VR : ventricule droit.
Cette artère avait un parcours aberrant. Elle descendait en traversant l’aorte et l’oreillette droite, puis entrait dans le sillon coronaire antérieur droit sur une très courte distance. Maintenant, après avoir traversé le bord inférieur, elle a atteint la surface inférieure en voyageant sur 4 cm puis en s’enfonçant dans le myocarde.
Deuxièmement, une nouvelle variante de l’artère coronaire accessoire (ACA) a pris naissance au même niveau que l’ACR mais à partir d’ostium séparés. Ces ostiums étaient séparés par une distance de 0,2 cm. Le trajet de l’ACA était oblique traversant d’abord l’aorte, ensuite l’infundibulum, puis le ventricule gauche, et se terminant le long de la marge gauche du ventricule gauche (figure 2).
Spectant la trifurcation de l’artère coronaire gauche. LA : auricule gauche, IVA : artère interventriculaire antérieure, CS : sillon coronaire, RI : ramus intermedius, MA : artère marginale, ACA : artère coronaire accessoire.
Elle a formé une arcade artérielle avec l’artère diagonale puis avec l’artère marginale.
Troisièmement, l’ACL est née du sinus aortique gauche et s’est ensuite divisée en trois branches (figure 2) : (1) artère interventriculaire antérieure, (2) ramus intermedius, et (3) artère marginale. Ces trois branches étaient recouvertes par un pont myocardique et ces branches ont été exposées en retirant les fibres myocardiques sus-jacentes, comme le montre la figure 2. La description des trois branches de l’ACL, est annexée ci-dessous.
L’artère interventriculaire antérieure passait sous l’auricule gauche puis cheminait entre l’auricule gauche et la racine du tronc pulmonaire. Dans son parcours ultérieur, elle était noyée dans la graisse qui a été enlevée par dissection émoussée, et l’artère a été exposée (Figure 2). Après avoir émergé à la surface du pont myocardique, elle a donné une branche en tant qu’artère diagonale qui a été connectée à l’ACA. La branche principale interventriculaire antérieure passait par le sillon interventriculaire antérieur se terminant près du bord inférieur.
L’artère ramus intermedius est apparue après être sortie du pont myocardique sur la surface entre l’artère interventriculaire antérieure et l’artère marginale. Avançant plus loin de 2 cm sur la surface du ventricule gauche et entrant ensuite dans la paroi antérieure du ventricule gauche.
L’artère marginale après avoir traversé le pont myocardique est apparue sur la surface entre l’auricule gauche et le ventricule gauche. Au lieu d’entrer dans le sillon coronaire antérieur gauche, elle a pris un virage, se déplaçant le long de la marge gauche et a fini par former une arcade artérielle avec l’ACA. Elle donne deux branches, qui alimentent toutes deux la paroi antérieure du ventricule gauche. Un point important à noter est que les trois branches de l’artère coronaire gauche étaient couvertes par l’auricule gauche et ont été exposées en rétractant l’auricule gauche.
3. Discussion
Selon certains auteurs, la variante normale est un modèle alternatif qui est relativement peu fréquent par rapport à la normale, mais il se produit chez plus de 1% des individus autrement normaux . L’auteur discute ce cas sous quatre rubriques, à savoir (1) les anomalies des ostia, (2) les parcours, (3) la terminaison des artères et (4) la présence d’un pont myocardique.
3.1. Anomalies d’ostie
L’importance des anomalies d’ostie est liée aux difficultés chirurgicales rencontrées pour canuler ces vaisseaux lors d’une chirurgie aortique ouverte ou pour réaliser une artériographie coronaire. Le nombre, la localisation, le niveau et la taille de l’ostium sont très importants pour la réussite de la coronarographie .
3.1.1. Anomalies du nombre d’ostia
Dans les ostia multiples, typiquement, soit l’ACR ou la branche conique naissent séparément, soit les artères descendante antérieure gauche (DAL) et circonflexe gauche (LCx) sont originaires de différents endroits en l’absence d’ACL. Trois ostia ou plus lorsqu’ils sont situés autour du sinus de Valsalva sont considérés comme des variantes normales. Beach et al. ont signalé l’origine anormale de 4 ostia coronaires à partir du sinus de Valsalva droit chez un patient atteint de cardiomyopathie hypertrophique. L’ostium supplémentaire dû à une branche du cône provenant directement de l’aorte est observé dans 50 % des cas. Une artère conique aberrante provenant d’une branche distincte de l’ACR est particulièrement exposée au risque de blessure lors d’une ventriculostomie ou d’autres manœuvres effectuées pendant une chirurgie cardiaque. Normalement, il n’y a qu’un seul ostium dans le sinus aortique postérieur gauche pour l’ACL. Mais des ostiums multiples ont été signalés dans le sinus aortique postérieur gauche . Les ostia séparés de l’ACL et de l’artère LCx se produisent dans un faible pourcentage, à savoir (0,41%) par Danias et al. et 0,5% à 8% de la population .
Dans le cas présent, on observe un ostium pour l’ACL et deux ostiums supplémentaires situés de façon anormale (3 cm au-dessus de la racine de l’aorte ascendante), pour l’ACR et l’ACA. Bien que les ostia multiples représentent une difficulté technique pour l’angiographe, ils peuvent également permettre des sources collatérales alternatives chez les patients souffrant de coronaropathie proximale. Les ostia multiples peuvent provoquer une stase du sang prédisposant à la thrombose en raison de la variation de la continuité hydrodynamique.
3.1.2. Localisations anomales des ostia par rapport au sinus coronaire normal
Des variantes de localisation de l’ostium coronaire sont décrites par de nombreux auteurs comme l’artère coronaire qui peut naître d’un ostium situé à un niveau plus élevé, au moins un cm au-dessus de la jonction sinotubulaire, au lieu d’être au niveau du sinus aortique . Mais dans la majorité des cas, les positions des ostia sont en dessous de la crête sinotubulaire . Des ostia situés au-dessus de la crête sinotubulaire ont également été signalés.
Dans la présente étude, l’ACL a pris naissance dans un sinus aortique normalement situé. Mais l’ACR et l’ACA provenaient d’ostia séparés au même niveau, situés 3,0 cm au-dessus de la racine de l’aorte dans la partie antérieure, loin du sinus de Valsalva. La position, le niveau et la taille de l’ostium, liés à l’ACR et à l’ACA dans la présente étude, sont différents de ceux de l’ACR en configuration normale et étudiés par d’autres auteurs. Bien que ces ostiums de haut niveau soient bien tolérés et asymptomatiques, ils peuvent causer des difficultés lors des canulations pendant la coronarographie et les pontages cardiaques. La difficulté à manipuler les pointes des cathéters sera considérablement plus élevée chez les patients dont l’ostium se situe au-dessus du niveau du STJ. Dans la présente étude, les ostia de l’ACR et de l’ACA sont très proches les uns des autres, ils peuvent donc compliquer davantage le processus de canulation, et, les chances de thrombose augmentent en raison des altérations de la continuité hydrodynamique modifiant le débit du sang.
3.2. Anomalies de parcours
Le parcours aberrant pris par l’ACR et l’ACA observé ici n’a pas été décrit dans la littérature à la connaissance de l’auteur. Ce parcours aberrant pris par ces artères a déjà été décrit dans la section rapport de cas de cet article. Mais l’artère conique anormale (troisième artère coronaire) naît d’un ostium anormalement situé dans l’aorte et finit par alimenter le cône. Mais dans ce travail, l’ACA, qui a une grande étendue, non seulement alimente le conus, mais continue aussi jusqu’au bord gauche du ventricule gauche en traversant l’aorte, l’infundibulum, alimentant ainsi l’infundibulum et le ventricule gauche qui sont normalement alimentés par l’ACL. Ainsi, la configuration, l’étendue et la zone alimentée par l’ACA sont complètement différentes. En cas de maladie due à l’athérosclérose et au spasme de l’ACA, les structures qu’elle alimente peuvent souffrir d’ischémie. Le diagnostic d’ischémie dans ces structures peut induire le médecin en erreur en lui faisant penser à une anomalie du cône ou de l’ACL plutôt que de l’ACA. Il peut donc y avoir des erreurs d’interprétation dans le diagnostic et la gestion des maladies cardiaques liées à cette variante de l’ACA.
La trifurcation et la quadrifurcation de l’ACL ont été documentées dans la littérature. Dans le cas présent, l’ACL a une origine normale et une trifurcation anormale, ce qui entraîne une variante importante des parcours des trois branches de l’ACL à travers le myocarde sous l’auricule gauche. L’artère interventriculaire antérieure pénètre dans le sillon et aboutit près du bord inférieur. Puisque l’artère interventriculaire antérieure se termine au niveau du bord inférieur, la surface inférieure qui est alimentée par cette artère sera donc affectée. Le ramus intermedius, après avoir parcouru 2 cm, est entré dans le ventricule gauche. Le trajet de l’artère marginale entre l’auricule gauche et le ventricule gauche se termine par une arcade artérielle avec l’ACA. Les nouvelles branches de l’artère marginale peuvent être une source supplémentaire d’alimentation du ventricule gauche. L’artère circonflexe étant absente, la zone qu’elle alimente peut être affectée. Ces variantes de cours qui peuvent compliquer la gestion et le traitement de la maladie peuvent induire le clinicien en erreur.
3.3. Présence d’une nouvelle variante de pontage myocardique
Pontage myocardique. Normalement, l’artère coronaire est sous-épicardique. Mais lorsqu’une partie de l’artère coronaire est enfoncée dans le myocarde, les tissus myocardiques qui recouvrent l’artère forment un pont myocardique. L’artère qui est recouverte par le myocarde est appelée « segment tunnelisé ». Le pont myocardique est le plus souvent localisé dans le segment moyen de l’artère LAD .
Dans le cas présent, le pont myocardique a été observé sur le tronc principal de l’artère coronaire gauche et ses trois branches. La portion de l’artère interventriculaire antérieure et le ramus intermedius qui sont vus couverts par les tissus myocardiques jusqu’à ce que ceux-ci passent sous l’auricule gauche sont exposés davantage. L’artère marginale était entièrement recouverte par le pont myocardique à l’exception d’une petite portion qui forme une arcade artérielle avec l’ACA. Le pontage myocardique est décrit comme protecteur par certains auteurs tandis que d’autres l’associent à l’ischémie myocardique, à l’ischémie induite par la tachycardie, aux troubles de la conduction et à l’infarctus du myocarde. Dans certains cas, cependant, le pontage myocardique est responsable de l’angine de poitrine, de l’infarctus du myocarde, d’arythmies potentiellement mortelles, voire de la mort . Le standard de référence pour diagnostiquer les ponts myocardiques est la coronarographie, où l’on peut observer un effet de » traite » typique et un phénomène de » step down-step up » induit par la compression systolique du segment tunnelisé . En revanche, la tomographie en ligne multidétecteur montre clairement la localisation intramyocardique du segment coronaire impliqué . La fenêtre de reconstruction à l’ECG utilisée dans la tomographie multidétecteur en ligne standard de l’artère coronaire est généralement positionnée dans la phase diastolique pour une vasodilatation maximale et des artefacts de mouvement minimaux. Cependant, en cas de suspicion de pontage myocardique, il est recommandé d’effectuer une reconstruction à l’ECG pendant la phase systolique et la phase diastolique. La comparaison des images obtenues pendant les deux phases permettra d’évaluer le rétrécissement luminal pendant la phase systolique.
3.4. Arcade artérielle
L’ACA après avoir cheminé obliquement finit par faire la connexion avec l’artère marginale près du bord gauche du cœur formant l’arcade artérielle. Il y avait également une arcade artérielle entre l’ACA et l’artère diagonale. Une telle arcade artérielle a été décrite près de la crête du cœur. Mais l’arcade artérielle formée dans le cas présent n’est pas rapportée dans la littérature. Ainsi, dans le cas présent, une combinaison de variations est observée dans le même spécimen, ce qui est une nouvelle découverte. Par conséquent, si un cardiologue rencontre une anomalie, il doit également rechercher d’autres anomalies pour bien comprendre les causes du problème. Cela facilitera le diagnostic et le traitement appropriés des maladies cardiaques. La connaissance des variations observées dans la présente étude peut être d’une importance capitale pour les cardiologues, les radiologues et les anatomistes.
Remerciements
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