Trovare il miglior dosaggio di clozapina per il tuo paziente psicotico può essere impegnativo perché ogni data dose del farmaco produce livelli sierici di clozapina altamente variabili. Questa variabilità interindividuale riflette il complesso metabolismo della clozapina.
Ottenere i livelli sierici vi aiuterà a determinare se il vostro paziente rimane psicotico a causa di un dosaggio insufficiente o se il vostro paziente asintomatico può tranquillamente ricevere una dose inferiore per minimizzare gli effetti collaterali senza rischiare una ricaduta psicotica. Seguire queste linee guida ti aiuterà a fare il miglior uso dei livelli di clozapina.
Raccogliere i livelli di clozapina
Misurare la clozapina come livelli di trogolo allo stato stazionario. Di solito li estraggo 12 ore dopo l’ultima dose (come la mattina dopo la dose notturna) e diversi giorni dopo l’inizio del trattamento.
Quando si ordina un livello di clozapina, la maggior parte dei laboratori riporta 3 numeri: clozapina, norclozapina, e la loro somma. La letteratura si occupa solo dell’uso clinico dei livelli di clozapina e ignora il metabolita molto meno attivo, la norclozapina.
Interpretare i livelli di clozapina
Anche se non c’è una semplice relazione tra i livelli di clozapina, l’efficacia terapeutica e la tossicità, uno studio clinico randomizzato su pazienti con schizofrenia cronica1 ha confrontato 3 intervalli non sovrapposti e ha trovato:
- il range “medio” (da 200 a 300 ng/mL) è un buon obiettivo iniziale
- il range basso (da 50 a 150 ng/mL) non è efficace come i livelli medi o alti
- il range alto (da 350 a 450 ng/mL) può essere provato se la risposta clinica è insufficiente, anche se la gamma alta non era più efficace della gamma media
- molto alti livelli (cioè >1.000 ng/mL livelli combinati di clozapina e norclozapina) non hanno un beneficio provato e aumentano il rischio di crisi.
Queste linee guida sono basate sul dosaggio bid o tid. Se il vostro paziente riceve clozapina solo di notte, prendete in considerazione il livello mattutino più alto rispetto alla stessa dose somministrata con un programma suddiviso.
Adeguamento della dose di clozapina
Ora che avete un livello accurato del farmaco, approfittate della farmacocinetica lineare della clozapina. Se raddoppi la dose, raddoppi il livello; se dimezzi la dose, dimezzi il livello.
Per esempio, considera il caso di un paziente schizofrenico che rimane psicotico nonostante una dose di clozapina di 200 mg bid (400 mg/d). Il suo livello di clozapina è di 100 ng/mL (cioè, gamma bassa) e il suo livello di norclozapina è di 50 ng/mL. Questo paziente avrebbe bisogno di raddoppiare la sua dose (800 mg/d) per raggiungere un livello di clozapina all’estremità bassa del range medio (200 ng/mL). Si noti che il livello di norclozapina è ignorato per questo calcolo.