Le stime dicono che fino al 75% dei pazienti con un pacemaker avranno bisogno di una risonanza magnetica (MRI) nel corso della loro vita. Eppure, come l’industria è stata a lungo consapevole, la risonanza magnetica può causare una serie di reazioni avverse quando viene condotta su pazienti con un pacemaker. A parte la perdita di stimolazione o la stimolazione inappropriata, la risonanza magnetica può causare corrente e calore per viaggiare fino al muscolo cardiaco, con conseguente danno locale o aritmie pericolose per la vita.
Tradizionalmente, di fronte a un paziente con pacemaker che ha bisogno di una risonanza magnetica, i medici e i professionisti dell’imaging medico si sono rivolti a diversi test diagnostici o hanno dovuto prendere una decisione difficile se i benefici della risonanza magnetica superano veramente il rischio.
Oggi il mercato sta cambiando e i pazienti hanno nuove opzioni di dispositivi che stanno migliorando significativamente il rapporto tra pacemaker e imaging medico.
Decisioni difficili
Per gli operatori sanitari, l’impossibilità di eseguire una risonanza magnetica su molte persone negli Stati Uniti con pacemaker può causare complicazioni. Le diagnosi o le decisioni di trattamento devono essere prese sulla base di metodi di imaging alternativi, e a volte il rischio di una risonanza magnetica deve essere preso.
Quando viene presentato per la prima volta un paziente con pacemaker che ha bisogno di una risonanza magnetica, come professionisti ci chiediamo quale test alternativo può essere fatto. Spesso si tratta di una tomografia computerizzata (CT); l’assenza di campi magnetici non ha effetti negativi sul pacemaker o sul muscolo cardiaco. Eppure con l’ictus, i pazienti ortopedici o altri con condizioni dei tessuti molli, una risonanza magnetica è di solito il miglior test diagnostico.
In questi casi, ci troviamo di fronte a diverse opzioni. La prima, e più comune, è quella di rinunciare alla risonanza magnetica. Si stima che ogni anno 200.000 pazienti negli Stati Uniti debbano rinunciare alla risonanza magnetica perché hanno un pacemaker.
Se si determina che i benefici dell’esecuzione di una risonanza magnetica superano i rischi, il paziente e il medico possono scegliere di procedere con la risonanza magnetica. In questo scenario, sia il paziente con pacemaker che il professionista dell’imaging riconoscono e accettano il rischio potenziale, e la risonanza magnetica viene eseguita con un cardiologo e un carrello d’emergenza presenti.
Un’altra opzione da considerare è la rimozione del sistema pacemaker tramite estrazione chirurgica con i suoi rischi associati. Tuttavia, comprensibilmente, molti ospedali e professionisti dell’imaging non vogliono assumersi questi rischi.
Le risonanze magnetiche possono causare calore, energia statica ed energia a radiofrequenza, che possono provocare una serie di reazioni avverse, come già detto. Per il pacemaker, le reazioni includono danni al generatore in modo che non funzioni più correttamente o smetta di funzionare completamente. E, per il paziente, il calore e la corrente che viaggiano verso il muscolo cardiaco possono causare danni significativi.
Il pacemaker di nuova generazione offre un’opzione
C’è un nuovo sistema di pacemaker sul mercato che può cambiare completamente il rapporto tradizionale tra questi dispositivi e le risonanze magnetiche; infatti, la sfida di trovare metodi diagnostici alternativi e il rischio di condurre la risonanza magnetica potrebbero essere obsoleti in pochi anni.
Questo nuovo dispositivo – approvato dalla U.S. Food and Drug Administration (FDA) all’inizio di quest’anno – è il Revo MRI SureScan Pacing System. È stato specificamente progettato dal produttore del dispositivo per la sicurezza MRI e consiste nel generatore di impulsi Medtronic Revo MRI SureScan impiantato con due elettrocateteri CapSureFix MRI SureScan.
Il sistema presenta diverse modifiche su un pacemaker tradizionale per rimuovere i rischi che tipicamente vediamo con un pacemaker tradizionale e MRI. Medtronic ha schermato i componenti più importanti dal riscaldamento modificando il generatore del pacemaker e gli elettrocateteri, aggiungendo un’ulteriore schermatura ed eseguendo meno filamenti di elettrodi ma più spessi negli elettrocateteri.
Come risultato di queste modifiche, il Revo MRI SureScan contiene diverse caratteristiche di sicurezza, compresa la modalità SureScan. Se attivata prima di una scansione MRI, la modalità SureScan garantisce la sicurezza del paziente in un ambiente MRI. Il paziente può essere scansionato in sicurezza, mentre il dispositivo continua a fornire una stimolazione appropriata.
Oggi è l’unico pacemaker condizionato alla risonanza magnetica approvato dalla FDA.
Successo di prima mano
Di recente, il MemorialCare Heart and Vascular Institute (MHVI) al Long Beach Memorial di Long Beach, California – uno dei centri più completi dello stato per la diagnosi, il trattamento e la riabilitazione delle malattie cardiache – ha impiantato con successo questo nuovo dispositivo in un paziente maschio. Trattando con fibrillazione atriale intermittente, frequenza cardiaca lenta e irregolarità del midollo spinale, il team di cura ha determinato che era imperativo affrontare prima il ritmo cardiaco del paziente e impiantare un pacemaker.
Il paziente e il team di cura hanno scelto il Revo MRI SureScan Pacing System, che ha permesso di affrontare l’aritmia più urgente, pur mantenendo anche la capacità di esaminare le irregolarità del midollo spinale attraverso una risonanza magnetica in futuro.
Ad oggi, il paziente non ha avuto complicazioni con l’intervento o il dispositivo, e la MHVI da allora ha impiantato il dispositivo in una serie di pazienti senza complicazioni. Infatti, dal rilascio del dispositivo è stato avviato uno studio clinico per monitorare le sue prestazioni in corso.
Il futuro dell’imaging
Anche se non è ancora ampiamente utilizzato, questo tipo di dispositivo diventerà probabilmente uno standard in un certo numero di anni. In termini di altri progressi di imaging, possiamo aspettarci di vedere i defibrillatori seguire l’esempio nel prossimo futuro – l’altro principale dispositivo cardiaco che pone rischi di risonanza magnetica. Tuttavia, con circuiti più complessi e componenti più grandi che gli permettono non solo di andare al ritmo, ma anche di caricare energia ed erogare uno shock, modificare il defibrillatore sarà molto più difficile che con un pacemaker.
Ad un certo punto, tuttavia, sarà lo standard di cura avere dispositivi MR-conditional impiantati in tutti i pazienti, sia un pacemaker o defibrillatore. Dopo tutto, nel 2007, ci sono stati circa 30 milioni di scansioni MRI eseguite negli Stati Uniti e il suo uso continua a crescere.
Come i produttori di dispositivi continuano a portare queste opzioni sul mercato, MHVI continuerà a guidare il settore per essere tra i primi a impiantare, utilizzare e fornire un feedback su questi dispositivi all’avanguardia.
Nota del redattore: Serge Tobias, M.D., è direttore medico di elettrofisiologia presso il MemorialCare Heart and Vascular Institute a Long Beach Memorial, Long Beach, Calif.
1. Kalin R e Stanton MS. “Problemi clinici attuali per la scansione MRI di pazienti con pacemaker e defibrillatori”. PACE, 2005, 28:326-328.
2. Calcoli Medtronic citati in Rod Gimbel e Ted McKenna, “Safety of Implantable Pacemakers and Cardioverter Defibrillators in the Magnetic Resonance Imaging Environment,” Business Briefing: Long-Term Healthcare 2005 (2005) disponibile su www.touchbriefings.com.
3. IMV, “Benchmark Report: MRI 2007,” IMV Medical Information Division.
Des Plaines, Ill., 2008.