Het vinden van de beste clozapine dosering voor uw psychotische patiënt kan een uitdaging zijn omdat elke gegeven dosis van het geneesmiddel zeer variabele clozapine serumspiegels oplevert. Deze interindividuele variabiliteit weerspiegelt het complexe metabolisme van clozapine.
Het verkrijgen van serumspiegels zal u helpen te bepalen of uw patiënt psychotisch blijft door onvoldoende dosering of dat uw asymptomatische patiënt veilig een lagere dosis kan krijgen om de bijwerkingen te minimaliseren zonder het risico van psychotische terugval. Als u deze richtlijnen volgt, kunt u de clozapinespiegels het beste gebruiken.
Het verkrijgen van clozapinespiegels
Meting van clozapine als steady-state dalspiegels. Ik trek ze meestal 12 uur na de laatste dosis (zoals ’s ochtends na de nachtelijke dosis) en enkele dagen na het begin van de behandeling.
Wanneer u een clozapinespiegel bestelt, rapporteren de meeste laboratoria 3 getallen: clozapine, norclozapine, en hun som. In de literatuur wordt alleen ingegaan op het klinische gebruik van clozapinespiegels en wordt de veel minder actieve metaboliet, norclozapine, buiten beschouwing gelaten.
Interpretatie van clozapinespiegels
Hoewel er geen eenvoudige relatie is tussen clozapinespiegels, therapeutische werkzaamheid en toxiciteit, vergeleek een gerandomiseerde klinische studie bij patiënten met chronische schizofrenie1 3 niet-overlappende bereiken en vond:
- “medium” bereik (200 tot 300 ng/mL) is een goed initieel doel
- low bereik (50 tot 150 ng/mL) is niet zo effectief als medium of hoge niveaus
- high bereik (350 tot 450 ng/mL) kan worden geprobeerd als klinische respons onvoldoende is, hoewel het hoge bereik niet effectiever was dan het gemiddelde bereik
- erg hoge niveaus (d.w.z. >1.000 ng/mL gecombineerde clozapine- en norclozapinespiegels) hebben geen bewezen voordeel en verhogen het aanvalsrisico.
Deze richtlijnen zijn gebaseerd op bid of tid dosering. Als uw patiënt clozapine alleen ’s nachts krijgt toegediend, moet u rekening houden met de hogere ochtendspiegel in vergelijking met dezelfde dosis die volgens een gesplitst schema wordt toegediend.
Aanpassing van de clozapinedosis
Nu u een nauwkeurige geneesmiddelspiegel hebt, kunt u profiteren van de lineaire farmacokinetiek van clozapine. Als u de dosis verdubbelt, verdubbelt u de spiegel; als u de dosis halveert, halveert u de spiegel.
Zie bijvoorbeeld het geval van een schizofreniepatiënt die psychotisch blijft ondanks een clozapinedosis van 200 mg bid (400 mg/d). Zijn clozapinespiegel is 100 ng/mL (dat wil zeggen, laag bereik) en zijn norclozapinespiegel is 50 ng/mL. Deze patiënt zou zijn dosis moeten verdubbelen (800 mg/d) om een clozapinespiegel aan de lage kant van het gemiddelde bereik (200 ng/mL) te bereiken. Merk op dat de norclozapinespiegel voor deze berekening buiten beschouwing wordt gelaten.