Als u een psychotherapeut van een zekere leeftijd bent, herinnert u zich ongetwijfeld het artikel in de New York Times Magazine uit 1982 over Kortdurende Dynamische Psychotherapie (STDP; Davanloo, 1980) door journalist Dava Sobel. Bij het contrasteren van STDP (“de meest agressieve vorm van psychische geneeskunde die op de principes van Sigmund Freud berust”) met de traditionele psychoanalytische psychotherapie, merkte Sobel op: “De therapeut speelt een actieve, confronterende rol, in plaats van de stille, ondersteunende houding die veel psychotherapeuten bij langdurige behandelingen gebruiken.” Door actief de weerstanden van patiënten te confronteren, hen zelfs te “pesten”, dwingt de therapeut de patiënt om zijn kernproblemen onmiddellijk aan te pakken, in plaats van (vaak eindeloos) te wachten tot hij “klaar” is om serieus te werken.
In het artikel werd Dr. Habib Davanloo genoemd, een controversiële en charismatische professor in de psychiatrie aan de McGill University, die STDP had ontwikkeld. Het bevatte een ietwat gewaagde opmerking van de Britse psychiater Dr. David Malan die stelde dat, terwijl Freud het onbewuste had ontdekt, “Davanloo heeft ontdekt hoe je het therapeutisch kunt gebruiken”. Naast de schurende, onverbloemde technieken was STDP opmerkelijk vanwege het gebruik van videobanden, waarmee therapiesessies van begin tot eind werden opgenomen, zodat therapeuten en supervisors (maar ook patiënten) het verloop van de therapie konden bekijken met het doel de behandeling te verbeteren. En het was opmerkelijk vanwege een bepaalde merkkwestie: Alleen therapeuten die door Davanloo zelf waren opgeleid – “of zijn discipelen” – konden STDP naar behoren uitvoeren; anderen liepen het risico de patiënt te beschadigen of erger.
Hoewel Sobel (1982) verschillende voorbehouden en kritieken gaf, had de lezer gemakkelijk kunnen concluderen dat Davanloo’s merk STDP de psychoanalyse naar de vuilnisbak van de geschiedenis zou vegen. Immers, waarom zouden patiënten bereid zijn om voor onbepaalde tijd, potentieel eindeloze therapie met vaak dubieuze doelen en onduidelijke uitkomsten te ondergaan? En waarom zouden therapeuten patiënten twee of drie (of meer) keer per week willen blijven zien als ze in een fractie van de tijd betere resultaten zouden kunnen bereiken?
Dus, dertig jaar later, waar staan we nu?
Wel, het is duidelijk dat relatief weinig patiënten nu kiezen voor psychoanalyse met al haar rigueur en eisen, fiscaal en anderszins. Kortdurende benaderingen zijn zeker gaan overheersen in de wereld van de psychotherapie, en er is een overvloed aan vergelijkend onderzoek naar de resultaten van verschillende kortdurende behandelmethoden (zie bijvoorbeeld Wampold, 2001). Videotaping van sessies is niet langer schandalig; het is routine geworden, tenminste voor training en onderzoeksdoeleinden. Maar het is eerlijk om te zeggen dat STDP niet het overheersende korte therapie model is geworden. De meeste therapeuten mijden de schaamteloze in-your-face therapeutische houding van STDP en kiezen in plaats daarvan voor de mildere interventies van cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke therapie en ondersteunende psychotherapie. Therapeuten die investeren in psychodynamische benaderingen kiezen er waarschijnlijk eerder voor om transference-focused psychotherapy (TFP; Levy e.a., 2006) te leren, of andere korte psychodynamische psychotherapieën (Leichsenring e.a., 2014). Immers, de meeste (Luborsky et al., 2002), hoewel niet alle (Marcus, O’Connell, Norris, & Sawaqdeh, 2014), meta-analyses bevestigen de Dodo Bird’s (Luborsky et al, 2002) wijze gelijkwaardigheidshypothese (“everybody has won, so all shall have prizes,” p. 2)-en waarom zou je patiënten of therapeuten aan onnodige stress blootstellen, tenzij je betere uitkomsten kunt bewijzen?
En toch zou het een vergissing zijn om STDP (Davanloo, 1980) af te schrijven. Ten eerste, zoals meta-analisten zich de afgelopen tien jaar hebben gerealiseerd, was de Dodo Bird (Luborsky, e.a., 2002) niet bijzonder goed op de hoogte van mediatoren en moderatoren van psychotherapeutische uitkomsten, of van het belang van primaire versus secundaire uitkomsten. En, op een meer granulair, klinisch niveau, heeft de Dodo Bird weinig te zeggen over wat te doen om individuele patiënten te helpen die niet hebben gereageerd op eerste- of tweede-ronde therapie benaderingen.
Dat wil zeggen, op een omweg, dat we allemaal dankbaar moeten zijn voor Dr. Allan Abbass, die heeft toegevoegd aan de psychotherapieliteratuur met zijn onderzoek en zijn nieuwe boek Reaching Through Resistance: Advanced Psychotherapy Techniques (Abbass, 2015). Dr. Abbass, hoogleraar psychiatrie en psychotherapie-onderzoeker aan de Dalhousie University in Halifax, Canada, heeft de afgelopen twaalf jaar de werkzaamheid van ISTDP (nu Intensive Short Term Dynamic Psychotherapy genoemd (Davanloo, 2000) onderzocht voor verschillende patiëntenpopulaties (somatische stoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, depressie, behandelingsresistente depressie), en in verschillende settings (intramurale, residentiële zorg, privé-kantoor), en daarnaast meta-analyses en kosteneffectiviteitsanalyses gedaan. Zijn nieuwe boek biedt de duidelijkste kijk tot nu toe op wat een goed gearticuleerde psychotherapiebenadering is geworden voor het helpen van zeer resistente patiënten in een in de tijd beperkte psychotherapiesetting.
Helder georganiseerd, en boordevol levendige casusvoorbeelden, brengt Reaching Through Resistance (Abbass, 2015) ISTDP-behandelbenaderingen in kaart voor de patiënt met lage, matige en hoge niveaus van weerstand, evenals voor degenen met “hoge weerstand met repressie,” of met “fragiele karakterstructuur.” Bovendien plaatst Abbass deze gevallen in de context van een uitgebreide metapsychologie van het onbewuste, waarbij hij het belang benadrukt van gehechtheidstrauma’s in de etiologie van psychische disfunctie. Een deel hiervan is bekend bij de toevallige student van STDP: Het belang van de “Driehoek van Persoon” in ISTDP’s benadering van tegenoverdracht en overdracht, waarin de therapeut persoonlijk wordt geïdentificeerd als “overdracht”, evenals het centrale belang van de “Driehoek van Conflict”, die onbewuste afweer, onbewuste impulsen en gevoelens, en onbewuste angst omvat. Maar andere aspecten zijn, misschien, onbekend. Centraal in het model van Abbass (2015) staat bijvoorbeeld de hypothese dat onbewuste angst zich kan manifesteren via ofwel gestreepte (vrijwillige) spieren ofwel gladde spieren (bloedvaten, darmen, luchtwegen), of, bij ernstiger zieke patiënten, door “cognitief-perceptuele ontregeling en primitieve afweer” (p. 31).
Abbass (2015) benadrukt het centrale belang van de “onbewuste therapeutische alliantie” in STDP, die vermoedelijk tegenwicht biedt aan de vaak schurende en sociaal-discordante overdrachtsinterpretaties van de therapeut die vanaf de eerste momenten van de therapie beginnen. Zoals het een therapiebenadering betaamt die een paar stappen verder is gekomen dan haar eerste charismatische vernieuwer, heeft de ISTDP nu een subtiel vocabulaire om de interacties te beschrijven die zich voordoen tijdens de behandeling: Wat Abbass “gefluister van de alliantie” noemt, bijvoorbeeld, “wanneer de patiënte korte verklaringen geeft die een beknopt begrip van haar moeilijkheden en innerlijke belemmeringen van de behandeling weergeven” (p. 35). Een ander voorbeeld: De “herhaalde ontsluiting van het onbewuste” die optreedt bij matig resistente patiënten, die “toegang openen tot schuld, verdriet, en liefdevolle gevoelens” (p. 121). Abbass categoriseert zijn gevallen door gebruik te maken van metaforen uit sprookjes: De patiënt als opgesloten in een “bewaakte kelder” (p. 101), een “versterkt kasteel” (p. 133), of in een staat van terreur, opgesloten in een “kerker” (p. 255). Verder geeft Abbass in een verkorte bijlage een kort overzicht van de gegevens die ISTDP ondersteunen, waaronder case series, gerandomiseerde gecontroleerde studies, en meta-analyses, die hij interpreteert als het aantonen van duidelijke superioriteit van ISTDP, hoewel een clinicus met andere loyaliteiten een noot van therapeutisch enthousiasme kan bespeuren.
Reaching Through Resistance (Abbass, 2015) is daarom een duidelijke en methodische verwoording van een goed ontwikkelde therapiebenadering die gedurende tientallen jaren is getest in een breed scala van patiëntenpopulaties en klinische situaties. De uiteenzetting van de behandelmogelijkheden is uitputtend, en waarschijnlijk niet voor de toevallige lezer, die het boek waarschijnlijk niet van begin tot eind zal lezen. Het boek is meer voor gelovigen dan voor sceptici, omdat deze laatsten zullen gaan twijfelen aan de woordenschat van de behandeling en meer. Wat de techniek betreft, zullen ISTDP ingewijden waarschijnlijk meer leren dan nieuwelingen, hoewel de uitgebreidheid van het boek indruk zal maken op hen die niets van deze behandelmethode afweten. Zoals ik het begrijp zit er een subtiliteit in ISTDP die enigszins moeilijk te begrijpen is uit journalistieke verslagen over ISTDP, of, wat dat betreft, uit het boek van Abbass. Zoals mijn collega Dr. Michael Laikin, MD, die deze vorm van therapie in New York City beoefent het verwoordde: “Als je First Avenue in het juiste tempo oprijdt, raak je alle groene lichten” (persoonlijke communicatie, 6 november 2015). Analoog, met ISTDP-patiënten, “zie je hoe ze reageren en ga je door. Als ze angstig zijn, defensief worden, dan vertraag je” (Laikin, persoonlijke communicatie, 6 november 2015). Een vaardige STDP-therapeut beoordeelt dus bij elke interventie hoe de patiënt reageert, of hij zich afsluit, en of hij moet afremmen of doorgaan. De ogenschijnlijke agressiviteit van de ISTDP-therapeut wordt zo diep empathisch, waardoor een krachtig positieve therapeutische alliantie wordt opgeroepen. Abbass’s boek gaat ervan uit dat je dit al weet, en richt zich meer op wat je moet doen dan waarom, of hoe patiënten het werk ervaren, of hoe ze veranderen. Het is zeker geen primer van ISTDP, die naar mijn mening nog steeds nodig is.
Dus, als alles gezegd en gedaan is, wat te maken van STDP of ISTDP enkele decennia nadat The New York Times zijn imprimatur gaf? Het is een sterk geformuleerde, hartstochtelijk uitgevoerde, en nu evidence-based psychotherapie aanpak, en heeft zich staande gehouden toen het werd getest tegen andere evidence-based therapieën. Het lijkt een hoger niveau van therapeutentraining te vereisen dan sommige andere evidence-based benaderingen, zoals CGT (Cognitieve Gedragstherapie) of IPT (Interpersoonlijke Therapie), wat de adoptie ervan kan beperken tot secundaire en tertiaire zorgomgevingen. Er blijven vragen, en zo hoort het ook. Bijvoorbeeld: kunnen sommige componenten van ISTDP worden opgenomen in andere behandelingen, vergelijkbaar met de manier waarop CGT interventies kunnen worden opgenomen in ondersteunende of psychodynamische therapie? Zou je voor sommige patiënten “een vleugje ISTDP” kunnen doen, of moet je “altijd maar ISTDP” doen?
En nog wat vragen: Is er iets met Abbass’s concept van skeletspieren en gladde spieren die onbewuste angst uitdrukken? Doen “zeer resistente” patiënten, hoe ook gedefinieerd, het inderdaad beter met ISTDP dan met andere benaderingen? Welke patiënten, welke resistenties? (Als dat zo is, zou het zeker aantrekkelijk zijn voor de vele patiënten die vele jaren psychotherapieën blijven volgen zonder merkbare vooruitgang). Kan ISTPD worden getraind buiten de beperkte grenzen van de instituten die door Davanloo’s beschermelingen worden geleid? Kan het veralgemeend worden naar de rest van de wereld, en getest worden door onderzoekers van psychotherapie met verschillende loyaliteiten, in plaats van, zoals gewoonlijk het geval is, door onderzoekers die ook promotors zijn van die behandeling?
Wanneer het stof is neergedaald, zal ISTDP dan een eerstelijnstherapie zijn? Of een gespecialiseerde behandeling voor patiënten die niet op andere therapieën hebben gereageerd? Of misschien, als we ooit het resultaat van de behandeling goed kunnen voorspellen, moet het de eerstelijnsbehandeling worden voor sommige subgroepen van patiënten? We kunnen alleen maar hopen dat Dr. Abbass zijn werk zal voortzetten terwijl ISTDP zijn weg blijft vinden in de wereld.