Abstract
Anatomiczne różnice w odniesieniu do tętnicy wieńcowej i jej odgałęzień pomogą kardiochirurgom w udoskonalaniu technik obrazowania i pomostowania tętnic wieńcowych. U zwłok wykryto serce z licznymi anomaliami tętnic wieńcowych. Opisano anomalie tętnic wieńcowych pod względem pochodzenia, liczby ujść, przebiegu i obecności pomostów a także zwrócono uwagę na związane z nimi implikacje kliniczne. Znajomość anatomii wariantowej może mieć ogromne znaczenie dla anatomów w zakresie anatomii wariantowej oraz dla kardiochirurgów w zakresie prawidłowej diagnostyki i leczenia schorzeń kardiologicznych, a także dla radiologów w zakresie doskonalenia interpretacji obrazów.
1. Wstęp
Współczesny wzrost częstości występowania chorób związanych z naczyniami wieńcowymi jest coraz większy. Anatomia tętnic wieńcowych została ostatnio na nowo podkreślona w związku z zastosowaniem koronarografii. Postępy w chirurgii pomostów aortalno-wieńcowych i nowoczesne metody rewaskularyzacji mięśnia sercowego sprawiają, że solidna i kompletna wiedza na temat prawidłowej i wariantowej anatomii tętnic wieńcowych jest niezbędna i konieczna. Tak więc wariant anatomii serca ma ogromne znaczenie dla właściwego zrozumienia i zarządzania chorobami serca.
Serce jest zaopatrywane przez dwie tętnice wieńcowe, czyli prawą tętnicę wieńcową (RCA) i lewą tętnicę wieńcową (LCA). RCA rozpoczyna się od zatoki aortalnej przedniej u podstawy aorty wstępującej, a LCA od zatoki aortalnej tylnej lewej u podstawy aorty wstępującej. RCA po powstaniu przebiega między pniem płucnym a prawą małżowiną uszną, następnie przemieszcza się w prawej bruździe wieńcowej, owija się wokół dolnej granicy serca, następnie biegnie po jego dolnej powierzchni i kończy się zespoleniem z gałęzią okalającą LCA. LCA po przejściu między pniem płucnym a małżowiną uszną lewą dzieli się na tętnicę międzykomorową przednią i tętnicę okalającą.
W prezentowanym przypadku RCA i LCA mają nieprawidłowy przebieg wraz z oddzielnym ostium dla ACA i anomalnie zlokalizowanym ostium dla RCA. Trójkątna LCA po swoim początku jest również objęta mostkiem miokardialnym. Znaczenie kliniczne tej nowej konfiguracji tętnic wieńcowych z nowym wariantem mostka miokardialnego sprawia, że badanie to ma ogromne znaczenie w leczeniu chorób serca dla kardiochirurgów i anatomii wariantowej dla anatomów. Dlatego też badanie to zostało przeprowadzone.
2. Prezentacja przypadku
Podczas rutynowej dysekcji zwłok 50-letniej kobiety, wykryto w sercu unikalną kombinację wariantów konfiguracji RCA, ACA i LCA w odniesieniu do pochodzenia, przebiegu i obecności mostka mięśnia sercowego, jak opracowano poniżej.
Po pierwsze, RCA miała wysoki początek (anomalnie zlokalizowane ostium) w przedniej części aorty wstępującej, mierząc 3 cm powyżej jej korzenia (ryc. 1).
Widoczny wysoki początek tętnicy wieńcowej. AO: aorta brzuszna, RCA: prawa tętnica wieńcowa, ACA: dodatkowa tętnica wieńcowa, RA: prawy przedsionek, RV: prawa komora.
Tętnica ta miała nietypowy przebieg. Zstępowała w dół przecinając aortę i prawy przedsionek, a następnie na bardzo krótkim odcinku wchodziła do prawej przedniej bruzdy wieńcowej. Po przekroczeniu granicy dolnej docierała do powierzchni dolnej, przemieszczając się przez 4 cm, a następnie zagłębiała się w mięśniu sercowym.
Po drugie, nowy wariant dodatkowej tętnicy wieńcowej (ACA) pochodził z tego samego poziomu co RCA, ale z oddzielnego ostium. Ostia te były oddalone od siebie o 0,2 cm. Przebieg ACA był skośny i przecinał po pierwsze aortę, po drugie infundibulum, po trzecie lewą komorę, a kończył się wzdłuż lewego brzegu lewej komory (ryc. 2).
Widoczna trifurkacja lewej tętnicy wieńcowej. LA: małżowina uszna lewa, IVA: tętnica międzykomorowa przednia, CS: bruzda wieńcowa, RI: ramus intermedius, MA: tętnica marginalna, ACA: dodatkowa tętnica wieńcowa.
Tętnica ta tworzy arkadę z tętnicą diagonalną, a następnie z tętnicą marginalną. Tętnica międzykomorowa przednia przebiegała pod lewą małżowiną uszną, a następnie prowadziła między lewą małżowiną uszną a korzeniem pnia płucnego. W dalszym przebiegu była zatopiona w tłuszczu, który usunięto przez tępą dyssekcję i odsłonięto tętnicę (ryc. 2). Po wyjściu na powierzchnię z mostka mięśniowego dawała gałąź w postaci tętnicy diagonalnej, która łączyła się z ACA. Główna gałąź międzykomorowa przednia przechodziła przez bruzdę międzykomorową przednią, kończąc się w okolicy granicy dolnej. Tętnica Ramus intermedius pojawiła się po wyjściu z mostka mięśniowego na powierzchni między tętnicą międzykomorową przednią a tętnicą marginalną. Posuwała się dalej o 2 cm na powierzchni lewej komory, a następnie wchodziła w przednią ścianę lewej komory. Tętnica marginalna po przejściu przez mostek mięśniowy pojawiła się na powierzchni między lewą małżowiną uszną a lewą komorą. Zamiast wchodzić do lewej przedniej bruzdy wieńcowej, skręciła, przemieszczając się wzdłuż lewego brzegu i zakończyła się utworzeniem arterii z ACA. Od niego odchodziły dwie gałęzie, z których obie zaopatrywały przednią ścianę lewej komory. Należy zwrócić uwagę na fakt, że wszystkie trzy gałęzie lewej tętnicy wieńcowej były przykryte przez lewą małżowinę uszną i zostały odsłonięte przez odciągnięcie lewej małżowiny usznej. Według niektórych autorów wariant normalny jest alternatywnym wzorcem, który jest stosunkowo rzadki w porównaniu z normalnym, ale występuje u więcej niż 1% skądinąd normalnych osób. Autor omawia ten przypadek pod czterema nagłówkami, a mianowicie (1) anomalie ostii, (2) kursy, (3) zakończenie tętnic, i (4) obecność mostka mięśniowego. Znaczenie anomalii ostium wiąże się z trudnościami chirurgicznymi napotykanymi podczas kaniulacji tych naczyń w trakcie otwartej operacji aorty lub podczas wykonywania koronarografii. Liczba, lokalizacja, poziom i rozmiar ostium są bardzo ważne w udanym wykonaniu koronarografii. W wielu ostiach zwykle albo RCA lub gałąź stożkowa powstają oddzielnie, albo lewa przednia zstępująca (LAD) i lewa okalająca (LCx) tętnice pochodzą z różnych miejsc przy braku LCA. Trzy lub więcej ostiów, jeśli są one zlokalizowane w okolicy zatoki Valsalvy, uważane są za warianty prawidłowe. Beach i wsp. opisali anomalne pochodzenie 4 ostiów wieńcowych z prawej zatoki Valsalvy u chorego z kardiomiopatią przerostową. Dodatkowe ostium z powodu gałęzi stożkowej odchodzącej bezpośrednio od aorty obserwowane jest w 50% przypadków. Nieprawidłowa tętnica stożkowa powstająca oddzielnie od RCA jest szczególnie narażona na uszkodzenie podczas wentrykulostomii lub innych manewrów wykonywanych podczas operacji serca. Zwykle w lewej tylnej zatoce aortalnej znajduje się tylko jedno ostium dla LCA. Zgłaszano jednak występowanie wielu ostiów w lewej tylnej zatoce aorty. Oddzielne ostia tętnicy LCA i LCx występują w niewielkim odsetku, a mianowicie (0,41%) przez Danias i wsp. i 0,5% do 8% populacji. W prezentowanym przypadku obserwuje się jedno ostium dla LCA oraz dwa anomalnie położone (3 cm powyżej nasady aorty wstępującej) dodatkowe ostia, dla RCA i ACA. Mimo że liczne ostia stanowią trudność techniczną dla angiografa, mogą one również umożliwiać alternatywne źródła zaopatrzenia u pacjentów z chorobą wieńcową w odcinku proksymalnym. Mnogie ostia mogą powodować zastój krwi predysponujący do zakrzepicy z powodu zmiennej ciągłości hydrodynamicznej. Warianty umiejscowienia ostium wieńcowego są opisywane przez wielu autorów, np. tętnica wieńcowa, która może powstać z ostium położonego wyżej, co najmniej 1 cm powyżej połączenia zatokowo-przedsionkowego, zamiast w zatoce aortalnej. Jednak w większości przypadków ostia znajdują się poniżej grzebienia zatokowo-przedsionkowego. Opisywano również ostia powyżej grzebienia zatokowo-przedsionkowego. W obecnym badaniu LCA pochodziła z normalnie położonej zatoki aortalnej. Natomiast RCA i ACA powstały z oddzielnych ujść na tym samym poziomie, położonych 3,0 cm powyżej korzenia aorty w części przedniej, z dala od zatoki Valsalvy. Pozycja, poziom i rozmiar ostium, związane z RCA i ACA w obecnym badaniu, różnią się od ostium RCA w normalnej konfiguracji i badanych przez innych autorów. Mimo, że te wysoko położone ostium są dobrze tolerowane i bezobjawowe, to mogą powodować trudności w kaniulacji podczas koronarografii i operacji pomostowania aortalno-wieńcowego. Trudności w manipulowaniu końcówkami cewników będą znacznie większe u pacjentów z ostium powyżej poziomu STJ. W prezentowanym badaniu ostia RCA i ACA są położone bardzo blisko siebie, co może dodatkowo komplikować proces kaniulacji, a także zwiększa prawdopodobieństwo zakrzepicy z powodu zmiany ciągłości hydrodynamicznej modyfikującej szybkość przepływu krwi. Aberrant course taken by RCA and ACA observed here has not been described in the literature as far as known to the author. Ten nietypowy przebieg tych tętnic został już opisany w części niniejszego artykułu poświęconej opisowi przypadków. Jednak anomalna tętnica stożkowa (trzecia tętnica wieńcowa) wywodzi się z nieprawidłowo zlokalizowanego ostium aorty i kończy się zaopatrując stożek. Natomiast w opisywanym przypadku ACA ma duży zasięg i nie tylko zaopatruje stożek, ale również ciągnie się aż do lewego brzegu lewej komory, przecinając aortę, infundibulum, zaopatrując w ten sposób infundibulum i lewą komorę, które normalnie są zaopatrywane przez LCA. Tak więc konfiguracja, zakres i obszar zaopatrywany przez ACA są zupełnie inne. Jeśli w ACA występuje jakakolwiek choroba spowodowana miażdżycą i skurczem, struktury zaopatrywane przez ACA mogą cierpieć z powodu niedokrwienia. Rozpoznanie niedokrwienia w tych strukturach może wprowadzić lekarza w błąd co do uszkodzenia stożka lub LCA, a nie ACA. W związku z tym może dochodzić do błędnych interpretacji w diagnostyce i leczeniu chorób serca związanych z tym wariantem przebiegu ACA. Trifurkacja i quadrifurkacja LCA zostały udokumentowane w literaturze. W opisywanym przypadku LCA rozpoczyna się normalnie, a następnie ulega anomalii w postaci trifurkacji, co skutkuje wyraźnym wariantem przebiegu trzech gałęzi LCA przez mięsień sercowy pod lewą małżowiną uszną. Tętnica międzykomorowa przednia wchodzi do rowka i kończy się w okolicy granicy dolnej. Ponieważ tętnica międzykomorowa przednia kończy się na granicy dolnej, dlatego powierzchnia dolna, która jest zaopatrywana przez tę tętnicę, będzie dotknięta zmianami. Ramus intermedius po przebyciu drogi 2 cm wchodzi do lewej komory. Tętnica marginalna biegnąca pomiędzy lewą małżowiną uszną a lewą komorą kończy się tworząc arkadę z ACA. Nowe gałęzie tętnicy marginalnej mogą stanowić dodatkowe źródło zaopatrzenia lewej komory. Brak tętnicy okalającej może wpływać na obszar przez nią zaopatrywany. Te warianty przebiegu, które mogą komplikować postępowanie i leczenie choroby, mogą wprowadzać klinicystę w błąd. Myocardial Bridging. Normalnie tętnica wieńcowa znajduje się podwsierdziowo. Jednak gdy część tętnicy wieńcowej jest osadzona w mięśniu sercowym, tkanki mięśnia sercowego pokrywające tętnicę tworzą mostek miokardialny. Tętnica, która jest pokryta przez mięsień sercowy jest nazywana „segmentem tunelowanym”. Mostek miokardialny najczęściej lokalizuje się w środkowym segmencie tętnicy LAD . W prezentowanym przypadku mostek mięśniowy obserwowano nad głównym pniem lewej tętnicy wieńcowej i jej trzema gałęziami. Odsłonięto część tętnicy międzykomorowej przedniej i ramus intermedius, które były pokryte tkanką mięśnia sercowego do czasu, gdy przebiegały poniżej lewej małżowiny usznej. Tętnica marginalna była w całości pokryta mostkiem mięśniowym, z wyjątkiem niewielkiego fragmentu, który tworzy arkadę z ACA. Niektórzy autorzy opisują pomostowanie mięśnia sercowego jako zjawisko ochronne, podczas gdy inni wiążą je z niedokrwieniem mięśnia sercowego, niedokrwieniem wywołanym tachykardią, zaburzeniami przewodzenia i zawałem mięśnia sercowego. W niektórych przypadkach mostek mięśniowy jest jednak odpowiedzialny za dusznicę bolesną, zawał mięśnia sercowego, zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca, a nawet zgon. Standardem odniesienia w diagnostyce mostków miokardialnych jest koronarografia, w której można zaobserwować typowy efekt „dojenia” oraz zjawisko „step down-step up” wywołane skurczowym uciskiem tunelowanego segmentu. W przeciwieństwie do tego, wielorzędowa wielorzędowa tomografia komputerowa wyraźnie uwidacznia wewnątrzsercową lokalizację zajętego segmentu tętnicy wieńcowej. Okno rekonstrukcji z bramkowaniem EKG stosowane w standardowej wielorzędowej TK tętnic wieńcowych jest zwykle umieszczane w fazie rozkurczu w celu uzyskania maksymalnego rozszerzenia naczyń i minimalnych artefaktów ruchowych. Jednak w przypadku podejrzenia mostkowania miokardium zaleca się wykonanie rekonstrukcji bramkowanej EKG zarówno w fazie skurczu, jak i rozkurczu. Porównanie obrazów uzyskanych w tych dwóch fazach pozwoli na ocenę zwężenia światła naczynia w fazie skurczu. ACA po przejściu skośnie kończy się połączeniem z tętnicą marginalną w okolicy lewej granicy serca, tworząc arkadę tętniczą. Występował również łuk tętniczy pomiędzy ACA a tętnicą diagonalną. Takie podcienie tętnicze opisywano już w okolicy koniuszka serca. W literaturze nie ma jednak doniesień o takim przebiegu arterii w omawianym przypadku. W opisywanym przypadku zaobserwowano więc kombinację zmian w jednym egzemplarzu, co jest nowym odkryciem. Dlatego jeśli kardiolog natknie się na jedną nieprawidłowość, powinien również poszukać innych, aby w pełni zrozumieć przyczyny problemu. Ułatwi to prawidłową diagnozę i leczenie chorób serca. Wiedza na temat zmian zaobserwowanych w niniejszym badaniu może mieć ogromne znaczenie dla kardiologów, radiologów i anatomów.3. Dyskusja
3.1. Anomalie ostium
3.1.1. Anomalie w liczbie ostiów
3.1.2. Anomalous Locations of Ostia in relation to the Normal Coronary Sinus
3.2. Anomalies of Course
3.3. Obecność nowego wariantu mostka miokardialnego
3.4. Łuk tętniczy
Podziękowania