Podczas niedawnej wizyty w szpitalu na wybrzeżu środkowej Kalifornii, starszy kardiolog i dyrektor pracowni cewnikowania serca w szpitalu gminnym zapytał mnie: „Jak sobie radzę, gdy lekarzowi wydaje się, że wykonanie angioplastyki CTO zajmuje zbyt dużo czasu? „Odpowiedź na to pytanie jest trudna. Jak rozpoznać, że dany przypadek, jakikolwiek przypadek, trwa zbyt długo? Jak zwrócić się do osoby, której wykonanie rutynowej procedury zajmuje nadmierną ilość czasu, co można uznać za przejaw złego zarządzania czasem, braku umiejętności i wyrafinowania, talentu, wiedzy lub zdrowego rozsądku? Czy laboratorium pomaga, czy przeszkadza w pracy nad przypadkiem?
Jak długo powinna trwać procedura cewnikowania serca?
Zabieg w pracowni kardiologii zabiegowej powinien trwać dokładnie tyle, ile potrzeba do uzyskania doskonałych wyników w najbezpieczniejszy możliwy sposób. To jest punkt wyjścia, bez uwzględnienia czasu przygotowania i rotacji sali. Jeśli operator notorycznie się spóźnia, potrzebuje 20 minut lub więcej, aby się pojawić, każe czekać zarówno personelowi, jak i pacjentom, przyjeżdża i spędza nadmierną ilość czasu na rozmowach telefonicznych, niepotrzebnie opóźnia czas rozpoczęcia procedury i dalej opóźnia harmonogram całego dnia, to taki operator jest powolny, niezależnie od tego, jak szybki jest jego czas procedury. Jest on również niewybredny i powolny. Sporadyczne spóźnienia są częścią laboratoryjnej rutyny, ale chronicznie spóźniający się operator szkodzi produktywności laboratorium, kosztom (np. nadgodziny) i morale.
Istnieją również problemy, które przedłużają przypadki poza kontrolą operatorów. Dostęp naczyniowy może być skomplikowany i wydłużać czas badania. Jednak operator powinien z wyprzedzeniem zidentyfikować fakt, że choroba naczyniowa może być obecna. Mając tę informację, laboratorium może być przygotowane do zasugerowania wcześniej w okresie dostępu, że podejście przez ramię może być potrzebne, aby zakończyć przypadek w odpowiednim czasie.
Po uzyskaniu dostępu naczyniowego, manipulacja cewnikami do koronarografii i wentrykulografii powinna trwać mniej niż 20 minut, pomijając komplikujące cechy choroby naczyniowej, krętość aorty lub niestabilność hemodynamiczną. Od początku do końca rutynowe cewnikowanie lewego serca nie powinno trwać dłużej niż 30 minut. W przypadku cewnikowania prawego serca należy dodać 15 do 20 minut. Czas rotacji sali cewnikowej nie powinien być dłuższy niż czas trwania zabiegu.
Kwestia tego, jak długo może trwać angioplastyka, jest trudniejsza i zależy od wielu czynników. Operator wybiera przypadki angioplastyki na podstawie ciężkości i liczby zmian, możliwości wystąpienia powikłań (poziom ryzyka) oraz swoich umiejętności i osądu. Czas przeznaczony na „rutynową” angioplastykę/stentowanie jest więc bardzo różny. Pamiętaj o starym porzekadle doświadczonych interwencjonistów, które mówi: „Nie ma czegoś takiego jak prosta angioplastyka”, co oznacza, że wszystko może pójść źle w każdej chwili z powodu nieprzewidzianej reakcji tętnicy pacjenta (na marginesie, to dlatego nigdy nie mówimy: „Ten przypadek będzie bezproblemowy” – to pewna droga do wywołania złych duchów i komplikacji). Wszystkie te czynniki różnią się w zależności od operatora, ale rutynowy przydział czasu na nieskomplikowaną angioplastykę powinien prawdopodobnie wynosić nie więcej niż dwie godziny, o ile nie pojawią się nieprzewidziane trudności.
Jeśli skupimy się wyłącznie na interwencjach w przewlekłej całkowitej okluzji (CTO), to ilość czasu, jaką należy przeznaczyć, jest bardziej zależna od operatora. Podczas gdy może nie być górnej granicy godzin, które operator może przepracować, z mojego własnego doświadczenia wynika, że jeśli rzeczywiście nie możesz przekroczyć całkowitej okluzji w ciągu godziny (lub najwyżej dwóch), kontynuując próbę sforsowania drogi przez CTO pomimo licznych specjalistycznych drutów prowadzących i wielu urządzeń niszowych, jest mało prawdopodobne, że będziesz produktywny. Powikłania będą rosły wraz z czasem spędzonym na stole. Chociaż rozumiem, że w Japonii sztuka angioplastyki CTO osiągnęła nowy poziom, dorównując w niektórych ośrodkach chirurgii bypassów, nie wierzę, że większość operatorów w praktyce klinicznej będzie skłonna poświęcić więcej niż trzy godziny na pojedynczą angioplastykę przewlekłej całkowitej okluzji. Jeśli ci operatorzy zdecydują się na „niekończącą się” procedurę CTO, to należy zawczasu przygotować się na tego typu przypadek, ponieważ może on zabić cały harmonogram pracy laboratorium i innych operatorów w danym dniu.
Jak dyrektor pracowni cewnikowania może pomóc w rozpoczęciu i zakończeniu zabiegów cewnikowania w rozsądnym czasie? Jest to delikatny problem, który najlepiej rozwiązywać dyplomatycznie i taktownie. Jednakże, zwykłe mówienie również działa. Jedną z metod może być dostarczenie listy czasów procedur, typów przypadków i identyfikacji tych, które zajęły zbyt dużo czasu (oczywiście z zachowaniem zgodności z HIPAA) wszystkim operatorom pracowni cewnikowania w sposób zaślepiony. W ten sposób lista może być źródłem wzajemnej presji i nowego spojrzenia na wyniki pracy operatora z bezstronnej perspektywy pracowni cewnikowania. W połączeniu z opisanym powyżej procesem wzajemnej oceny, operatorowi stwarzającemu problemy można dostarczyć dane pozwalające wykazać, że jego porównawcze czasy procedur są znaczącym odchyleniem od czasów innych operatorów dla podobnych przypadków w przeciętnym dniu. Aby jeszcze bardziej pomóc operatorowi i jego czasom procedur, laboratorium może również zasugerować sposoby, w jakie może pomóc. Na przykład korzystanie z usług szczególnie doświadczonego i zaufanego asystenta może złagodzić ten problem. W ten sposób obroty laboratorium w ciągu dnia pracy mogą ulec poprawie, dzięki czemu nie ucierpi na tym personel, pacjent i operator. Nie ma idealnego rozwiązania pozwalającego na poprawę czasu trwania przypadków i rotacji w pracowni, ale świadomość problemu i odpowiednie dane to dobry punkt wyjścia. Zajęcie się czynnikami spowalniającymi rotację sal w pracowni cewnikowania jest równie ważne, jak zajęcie się czasem trwania przypadków, ale te problemy są zazwyczaj łatwe do zidentyfikowania i naprawienia. Na przykład w naszym systemie największym opóźnieniem w czasie rozpoczęcia badania jest transport z piętra do laboratorium. Udokumentuj czasy i zadzwoń do przełożonego szpitala.
Ważne jest, aby zdawać sobie sprawę, że wiele z naszych wyobrażeń o własnej wydajności (zarówno w laboratorium, jak i poza nim) może być sprzecznych z poglądami innych. Mądry menedżer (i przyjaciel) może przedstawić to w odpowiedniej perspektywie i delikatnie pomóc nieświadomym wrócić do rzeczywistości.