Introducere
Artrita reumatoidă afectează 0,7-1% din populația generală, cu predominanță la femei și o prevalență mai mare în grupul femeilor de vârstă fertilă.1 Există o serie de modificări imunologice și hormonale în timpul perioadei de gestație care ar putea modifica în cele din urmă răspunsul imunitar și, prin urmare, comportamentul clinic al bolii deja instalate. Debutul poliartritei reumatoide în timpul sarcinii este un fenomen de frecvență foarte redusă și fără raportări în literatura de specialitate, astfel încât am considerat că este interesant și pertinent să raportăm aceste 2 cazuri clinice de poliartrită reumatoidă în timpul gestației.
Raport de cazCazul 1
O femeie primipară în vârstă de 30 de ani, însărcinată în 30 de săptămâni la momentul evaluării de către Reumatologie, fără antecedente personale sau familiale relevante de boală autoimună, consultă pentru un tablou clinic de 4 luni de evoluție constând în dureri articulare cu caracter inflamator care debutează la nivelul umărului stâng și care se ameliorează cu paracetamol. Ulterior, durerea articulară se generalizează la mâini, încheieturi, genunchi și șold și se ameliorează cu activitatea fizică; de asemenea, referă rigiditate articulară matinală asociată care durează 1h.
La examenul fizic articular se constată 6 articulații dureroase (interfalangiene proximale bilaterale 2-4) și 8 articulații tumefiate (interfalangiene proximale bilaterale 2-5), cu limitarea amplitudinii de mișcare a carpului din cauza durerii (Fig. 1). Se încep studiile pentru artropatie inflamatorie, constatându-se: factor reumatoid 493IU/ml (valoare normală
14IU/ml), anticorpi anti-peptide citrullinate ciclice 1030,8U/ml (valoare normală20U/ml), CRP crescută în 2,22mg/dl (valoare normală 0-1mg/dl), VSG 32mm/h. ANAs, ENAs și anti-DNA sunt negative, cu complementul și hemograma în limite normale.
Fotografie a mâinilor pacientului care prezintă dovezi de sinovită a articulațiilor interfalangiene proximale, a articulațiilor metacarpofalangiene și a încheieturilor mâinilor.
În contextul unui pacient cu dureri articulare cu caracteristici inflamatorii, prezența unui număr mare de articulații tumefiate și dureroase, cu creșterea reactanților de fază acută și pozitivarea factorului reumatoid și a anti-CCP în titruri ridicate, este diagnosticat cu poliartrită reumatoidă precoce activă, cu DAS 28 la 5,72. Este considerată o pacientă cu factori de prognostic nefavorabil și se inițiază managementul cu modificatori de boală permiși în sarcină (hidroxiclorochină, doze mici de prednisolon și paracetamol), cu care se obține un control adecvat al simptomatologiei. Rezultatul sarcinii este un nou-născut de sex feminin sănătos, fără complicații obstetricale în timpul nașterii. Pacienta rămâne în remisiune în perioada postnatală, continuând tratamentul imunomodulator cu agent antimalaric și glucocorticoid în doze mici.
Cazul 2
O femeie primipare în vârstă de 24 de ani, însărcinată în 25 de săptămâni la momentul evaluării de către Reumatologie, fără antecedente personale sau familiale relevante de boală autoimună, consultă pentru un tablou clinic de 3 luni de evoluție, constând în dureri poliarticulare cu caracter inflamator, cu afectarea mâinilor, încheieturilor mâinilor, coatelor, genunchilor și gleznelor. Neagă prezența rigidității matinale.
La examenul fizic articular se constată 10 articulații dureroase (interfalangiene proximale 3-5 bilaterale, încheieturile mâinilor, cotul stâng și genunchiul drept) și 10 articulații tumefiate (interfalangiene proximale 2-5 bilaterale, încheietura mâinii stângi și genunchiul drept), cu test de compresie bilateral la mâini (Fig. 2). Se încep studiile pentru artropatie inflamatorie, constatându-se: factor reumatoid 512IU/ml (valoare normală
14IU/ml), anticorpi împotriva peptidei citrulinate anticiclice>500U/ml (valoare normală20U/ml), CRP crescută în 16,3mg/dl (valoare normală 0-1mg/dl), VSG 55mm/h. ANAs, ENAs și anti-DNA sunt negative, cu complementul și hemograma în limite normale.
Fotografie a mâinilor pacientului care prezintă dovezi de sinovită a articulațiilor interfalangiene proximale, a articulațiilor metacarpofalangiene și a încheieturii mâinii stângi.
În contextul unui pacient cu dureri articulare cu caracteristici inflamatorii, prezența unui număr mare de articulații tumefiate și dureroase, cu creșterea reactanților de fază acută și pozitivarea factorului reumatoid și a anti-CCP în titruri ridicate, este diagnosticat cu poliartrită reumatoidă precoce activă, cu DAS 28 la 6,71. Este considerată o pacientă cu factori de prognostic nefavorabil și se inițiază managementul cu modificatori de boală permiși în sarcină (sulfasalazină, doze mici de prednisolon și paracetamol), cu ajutorul cărora se obține un control mai bun al simptomatologiei. În prezent, pacienta se află în continuare în al treilea trimestru de sarcină, cu un control mai bun al poliartritei reumatoide și sub urmărire, datorită riscului obstetrical ridicat, de către serviciul de reumatologie al instituției noastre.
Discuție
A fost realizată o revizuire sistematică a literaturii de specialitate în care s-au căutat informații despre diagnosticul, prognosticul și tratamentul poliartritei reumatoide în sarcină. Au fost utilizați următorii termeni MeSH: sarcină, poliartrită reumatoidă, diagnostic, prognostic, tratament. Căutarea a fost efectuată în MedLine, Scopus, SciELO și Cochrane, selectând articole în limba engleză și spaniolă, fără limită de timp de publicare. Prima observație care a indicat că simptomele artritei reumatoide se ameliorează în timpul sarcinii provine din secolul trecut, dintr-o publicație a lui Hench din 1938.2 Ulterior, alte studii au arătat valori variabile în ceea ce privește procentul de pacienți care intră în remisiune a bolii, cu o tendință spre un procent mai mare de pacienți la care apare remisiunea clinică (tabelul 1), deși această variabilitate a rezultatelor poate fi explicată prin diferitele definiții ale remisiunii, având în vedere diferitele instrumente utilizate în fiecare dintre diversele studii pentru a evalua gradul de activitate a bolii (numărul de articulații tumefiate și dureroase, conceptul clinic, DAS 28, RADAI, răspunsul EULAR, ESR, printre altele).
Sumarul studiilor în care a fost evaluat comportamentul clinic al pacientelor cu poliartrită reumatoidă în perioada gestațională și postnatală.
| Referință | Tipul studiului | Numărul de pacienți | Metoda de evaluare a activității AR | Pacienți cu ameliorare în timpul sarcinii, % | Pacienți cu exacerbare postpartum, % | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Hench2 | Retrospectivă | 20 | Raportul pacientului | 90 | 90 | |
| Oka13 | Retrospectivă | 93 | Raporturi preluate de la istoricul clinic | 77 | 81 | |
| Hargreaves14 | Retrospectivă | 10 | Raporturi luate din istoricul clinic | 90 | 90 | |
| Ostensen et al.15 | Prospectivă | 31 | Examen fizic | 75 | 62% | |
| Ostensen și Husby16 | Retrospectivă | 12 | Examen fizic, durata rigidității matinale | 75 | Nici date raportate | |
| Klipple și Cecere17 | Retrospectivă | 93 | Examen fizic | 77 | 82 | |
| Nelson et al.18 | Mixt | 41 | Examenul fizic, raportul pacientului, ESR | 60 | Niciun fel de date raportate | |
| Barrett et al.19 | Prospectivă | 140 | Scala analogică vizuală a durerii, HAQ | 66 | 75 | |
| Østensen et al.20 | Prospectivă | 10 | Contul a 44 de articulații, RADAI | 70 | 60 | |
| De Man et al.21 | Prospectivă | 84 | DAS 28 | 39 | 38 | |
| De Man et al.22 | Prospectivă | 118 | DAS 28, răspuns EULAR | 43-75 | 33-42 |
Mecanismul prin care poliartrita reumatoidă ar tinde să se amelioreze în timpul sarcinii nu este pe deplin elucidat; cu toate acestea, se consideră că sarcina este o situație clinică de toleranță imunologică indusă de fătul semialogenic. Acest lucru se datorează diferiților factori care includ mai multe procese imunologice, printre care se remarcă: involuția timică, scăderea activității celulelor NK și scăderea răspunsului imunitar în limfocitele Th1 cu deplasare spre activitatea Th2.3 În plus, sincitiotrofoblastul exprimă molecule care inhibă complementul, cum este cazul factorului de accelerare a descompunerii și al proteinei cofactor de membrană, care protejează celulele embrionare împotriva lizei mediate de complement.4 Din punct de vedere al imunității celulare, trebuie remarcat faptul că activarea celulelor T în interfața materno-fetală este inhibată de expresia locală a indoleaminei 2-3 dioxigenaza, care degradează triptofanul, un aminoacid esențial pentru activarea celulelor T.5
În cele 2 cazuri raportate, am găsit pacienți cu dureri articulare clar inflamatorii, cu prezența unui număr mare de articulații tumefiate și dureroase și cu rezultate ale testelor paraclinice compatibile cu poliartrita reumatoidă. Diagnosticul cazurilor individuale este clar, având în vedere prezentarea lor florală; cu toate acestea, particularitatea clinică care ne-a motivat să publicăm aceste cazuri constă în faptul că pacientele își încep simptomele în timpul sarcinii, o situație foarte puțin frecventă în practica clinică, fără a putea identifica alte raportări de cazuri similare de debut al poliartritei reumatoide în timpul sarcinii. Când am efectuat căutarea în literatura de specialitate am găsit 3 cazuri de boală Still cu debut la adult care debutează în perioada de gestație,6-8 dar niciun caz de poliartrită reumatoidă.
Pacientele cu poliartrită reumatoidă pot necesita tratament farmacologic în timpul sarcinii. În acest context, opțiunile sunt limitate nu numai de activitatea bolii, ci și de preocupările legate de toxicitatea fetală9,10. Medicamentele cel mai frecvent utilizate pentru tratamentul poliartritei reumatoide pot fi împărțite în 4 categorii, în funcție de riscul lor pentru dezvoltarea fetală:
- –
Medicamente cu un risc moderat sau ridicat de afectare fetală: metotrexatul și leflunomida se regăsesc în această grupă, cu un risc ridicat de a provoca malformații congenitale, cum ar fi malformații congenitale ale sistemului nervos central, paralizie cerebrală, alterări ale osificării craniului, extremităților și palatului, de aceea trebuie evitate în timpul concepției și al sarcinii. Aceste medicamente trebuie întrerupte cu cel puțin 3 luni și, respectiv, 2 ani înainte de concepție, din cauza retenției lor prelungite în țesuturi.11,12
- –
Medicamente care pot fi utilizate selectiv în timpul sarcinii: acest grup include glucocorticoizii, cum ar fi prednisonul, prednisolonul și metilprednisolonul, care traversează placenta în concentrații mici și sunt relativ sigure pentru utilizarea lor în sarcină atunci când sunt utilizate în doze mici.24 Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene pot fi utilizate în siguranță în timpul sarcinii, cu anumite considerații, cum ar fi evitarea lor în timpul preconcepției și la începutul sarcinii, deoarece pot interfera cu implantarea embrionului; de asemenea, trebuie evitate în trimestrul al treilea din cauza riscului de închidere prematură a canalului arterial.25,26 Inhibitorii factorului de necroză tumorală pot fi, de asemenea, utilizați în mod electiv, deoarece s-a stabilit că riscul de defecte congenitale la pacienții expuși la acest tip de medicamente este scăzut.27,28
- –
Risc minim fetal și matern: acestea sunt medicamente care pot fi utilizate în timpul sarcinii; hidroxiclorochina și sulfazalazina sunt incluse aici. Azatioprina, medicamentul antireumatic cel mai frecvent utilizat în lupus și în alte boli ale țesutului conjunctiv este, de asemenea, inclus în această grupă.21,29
- –
Risc necunoscut: în această grupă se regăsesc medicamentele la care testele legate de riscuri sunt insuficiente și include anumiți agenți biologici, la care continuitatea lor în timpul sarcinii trebuie să fie convenită cu mama, care trebuie să primească informații privind riscurile potențiale ale acestui medicament în cazul în care se decide continuarea lui în timpul sarcinii. Rituximab, abatacept, tocilizumab și tofacitinib se regăsesc în această grupă.30
Concluzie
Raportăm două cazuri distincte de apariție a poliartritei reumatoide în al doilea și al treilea trimestru de sarcină, fenomen neobișnuit în practica clinică, fără a găsi în literatura de specialitate alte raportări de cazuri similare.
Conflict de interese
Autorii declară că nu au niciun conflict de interese.
.