Snímkování Sestamibi při hyperparatyreóze (problémy s příštítnými tělísky).

Snímkování Sestamibi je preferovaným způsobem lokalizace nemocných příštítných tělísek před operací. NĚKDY je sestamibi skenování chybné nejméně v 50 % případů, a to i na nejlepších pracovištích na světě. Buďte opatrní!

Toto vyšetření bylo vynalezeno počátkem 90. let a nyní je běžně dostupné v podstatě v každé nemocnici ve Spojených státech. Sestamibi je malá bílkovina, která je značená radiofarmakem technecium-99. V tomto případě se jedná o malou bílkovinu. Tato velmi slabá a bezpečná radioaktivní látka se pacientovi s onemocněním příštítných tělísek (hyperparatyreózou) vstříkne do žíly a je absorbována hyperaktivním příštítným tělískem. To je velmi důležitý koncept – nádor příštítných tělísek radioaktivní barvivo zachytí. Kromě toho, protože normální příštítná tělíska jsou při vysokém obsahu vápníku v krevním řečišti neaktivní, radioaktivní částice NEpohlcují. Proto vyšetření sestamibi zobrazí jeden špatný nádor příštítných tělísek a NEZOBRAZÍ vaše normální příštítná tělíska. Když se rentgenový přístroj umístí nad krk pacienta, přesný snímek ukáže nadměrně aktivní žlázu a místo, kde se na vašem krku nachází. Na obrázku výše a vpravo je zobrazen snímek Sestamibi u pacienta s nádorem příštítných tělísek v dolní části krku. Tento obrázek je detailním záběrem horní části hrudníku, krku a dolní části obličeje pacienta (oči by byly těsně nad horním okrajem obrázku a srdce by bylo těsně pod dolním okrajem obrázku). Kresba vlevo ukazuje, co se děje u tohoto pacienta. Velké příštítné tělísko, které produkuje příliš mnoho parathormonu (znázorněno černou šipkou), se stalo radioaktivním. To je to, co vytváří jasně žlutou skvrnu na pacientově skenu sestamibi. Ostatní tři příštítná tělíska reagují na vysokou hladinu vápníku v krvi přiměřeně tím, že „usnou“ a neprodukují žádný parathormon (viz funkce příštítných tělísek). Protože 3 normální příštítná tělíska NEprodukují žádný hormon, neabsorbují radioaktivitu, a proto se na tomto skenu (teoreticky) nezobrazí. Buďte však opatrní, většina skenů je chybná. Pokud je sken negativní, je chybný na 100 % (čtěte dál), pokud je pozitivní, je chybný asi v 50 % případů. Na tento jediný test se klade příliš velký důraz. Nenechte se chytit do této pasti!“

Poznámka redakce: Sestamibi skeny se obvykle neprovádějí správně. Většina sestamibi skenů bude odečtena jako „negativní“, protože nebyly provedeny správně. To nelze přehnat. Podle našeho názoru je PROBLÉMEM ČÍSLO JEDNA pro pacienty s onemocněním příštítných tělísek to, že jejich lékař (obvykle endokrinolog) nechá pacientovi provést vyšetření sestamibi a vyšetření dopadne negativně. Sken je negativní, protože ho neumí dobře udělat (nebo je nádor příštítných tělísek hned za štítnou žlázou, a tak není vidět). Lékař je ze sestamibi skenu zmatený, neví, co má dělat, a pak se začne ptát, zda má pacient toto onemocnění… a pak pacientovi řekne…. „sken byl negativní, počkáme několik měsíců a znovu vyšetříme hladinu v krvi“. Nebo řekne: „sken je negativní, takže vás nemůžeme poslat k chirurgovi“ (tohoto chirurga nechcete, pokud operuje pouze lidi s pozitivními skeny).

Podívejte se na toto tříminutové video, abyste viděli, jak negativní sken způsobil, že tento muž odložil operaci o 6 let, což mu způsobilo vznik četných ledvinových kamenů, srdečního onemocnění s infarktem, GERD a těžké osteoporózy. Je mu teprve 46 let. Největším problémem celého onemocnění příštítných tělísek je nepochopení úlohy skenu Sestamibi. Skenování Sestamibi nemá žádnou roli při určování, zda má někdo nádor příštítných tělísek. Jsme pevně přesvědčeni, že endokrinologové by nikdy neměli pořizovat vyšetření sestamibi u pacienta s vysokou hladinou vápníku. Toto vyšetření by měl nařídit chirurg. Jinak řečeno, vyšetření sestamibi NENÍ diagnostické vyšetření a nikdy by nemělo sloužit k určení, zda se jedná o nádor příštítných tělísek (přítomnost nádoru příštítných tělísek poznáme podle laboratorních hodnot vápníku a PTH v krvi). Pokud vám lékař řekne: „Myslím, že máte problém s příštítnými tělísky, tak vám uděláme vyšetření, abychom se ujistili“, pak vám vyšetření dělá ze špatného důvodu.

Skenování sestamibi by se nikdy nemělo používat k určení toho, kdo půjde na operaci a kdo ne. Když endokrinolog nařídí vyšetření sestamibi, oddálí to odchod tohoto pacienta na operační sál v průměru o 2,8 roku! Nenechte se chytit do této pasti. Negativní sken NEznamená, že nemáte onemocnění příštítných tělísek, znamená to, že sken nebyl proveden s dostatečnou jasností a rozlišením, aby zobrazil váš nádor, nebo velmi často je nádor příštítných tělísek připojen k zadní straně štítné žlázy (kde by měl být) a vy ho na skenu nevidíte, protože vidíte jen větší štítnou žlázu. Asi 80 % našich pacientů má negativní sken někde jinde… a pak má pozitivní sken, který provedeme správně. (Všimněte si, že se stejně podíváme na všechny čtyři žlázy, protože sken nepozná, zda máte více než jeden nádor!) Přibližně 85 % lidí, kteří přicházejí do našeho centra na operaci, mělo negativní sken Sestamibi. Uvědomte si prosím, že skeny Sestamibi nejsou příliš přesné, proto buďte opatrní při používání tohoto nepřesného testu k jakémukoli rozhodování. Pochopte také, že se snažíme o negativní skeny, protože bychom mnohem raději věděli, kde se nádor NENACHÁZÍ – proto víme, kde se musí nacházet. To nám umožňuje provést minichirurgický zákrok u 100 % pacientů. U našich pacientů NECHCEME pozitivní sken, chceme krásně ostrý (ne rozmazaný!) skutečně negativní sken – ten má mnohem větší hodnotu než pozitivní sken!“

Dr. Norman má dvě 7minutová videa, která pojednávají o všem, co potřebujete vědět o sestamibi skenech.

1. Co je sestamibi sken, jak číst sestamibi sken, co sken znamená.
2. Příštítná tělíska nemohou být „kdekoliv“. Význam „negativní“ informace o sestamibi.

Pamatujte si, že kdo má problém s příštítnými tělísky (nádor příštítných tělísek), poznáme podle krevního obrazu – kolik vápníku je v krvi. Pokud máte v krvi příliš mnoho vápníku, potřebujete operaci, nepotřebujete skenování. Žádný jiný pojem na této webové stránce není důležitější. To je naprosto jediná věc, kterou bychom chtěli, abyste věděli. Každý rok vidíme nejméně 1750 pacientů, kteří trpí příznaky onemocnění příštítných tělísek, protože měli negativní sestamibi scan – který nikdy neměli mít.

Co něco trochu více vědeckého? Přečtěte si vyzvaný úvodník doktora Normana v časopise Journal of Surgical Oncology z ledna 2012, který pojednává o tom, že pacienti s negativním skenem by měli mít také minioperaci a že by lékaři měli přestat klást důraz na skeny. Norman J. Kontroverze v chirurgii příštítných tělísek: Zdá se, že snaha o „mini“ jednostrannou operaci příštítných tělísek zašla příliš daleko. J Surg Oncol. 2012 Jan;105(1):1-3

Další Sestamibi sken je zde zobrazen vpravo. Pomocí počítače jsme rentgenový snímek barevně zvýraznili, proto je modřejší než druhý sken. Opět můžete vidět, že tento pacient má na krku jedno „HORKÉ“ místo odpovídající nádoru příštítných tělísek, který produkuje příliš mnoho parathormonu. Při provádění minioperace příštítných tělísek MIRP malá radioaktivní sonda, kterou chirurg používá na operačním sále, tento radioaktivní nádor rychle najde. V našem centru by byl tento nádor odstraněn za méně než 5 minut. Další důležitá věc, kterou je třeba si zapamatovat v souvislosti s vyšetřením sestamibi: I když je pozitivní, neříká nic o ostatních třech příštítných tělíscích a nejméně 15 % lidí bude mít druhé špatné příštítné tělísko. Proto téměř u každého pacienta vyšetřujeme všechna čtyři příštítná tělíska, protože to NEJLEPŠÍ, co skenování dokáže, je říct, co se děje s JEDNOU žlázou. O ostatních třech žlázách neřekne nic. Video, které máme na internetu, ukazuje přesně tuto situaci: sken ukazuje krásný jediný nádor příštítných tělísek (pouze jeden nádor), přesto jsme se podívali na ostatní tři žlázy a našli dvě normální žlázy a druhý nádor. NELZE jednoduše odstranit horké místo nádoru příštítných tělísek. Pokud se vás chirurg chystá operovat a vyjmout hot spot nádor a nazvat to „mini“ operací příštítných tělísek, pak vězte, že máte 15% šanci, že budete potřebovat druhou operaci k odstranění druhého nádoru, protože se nevyléčíte. Musíte si dát pozor na chirurga, který se chystá odstranit pouze jeden hot-spot nádor! Podívejte se na video a přesvědčte se sami!“

Nezapomeňte, že vyšetření Sestamibi je VELMI bezpečný zákrok. Neexistuje žádná zkřížená reaktivita pro jiné typy rentgenových barviv, takže pacienti s alergií na příštítná tělíska mohou vyšetření Sestamibi podstoupit. Všimněte si také, že lék Sestamibi, který se používá k zobrazení nadměrně aktivního příštítného tělíska, je přesně ten samý lék, který se používá k provádění srdečních zátěžových testů – je velmi bezpečný! TAKÉ typ použité radioaktivity je nejmírnější radioaktivní látkou používanou v celé medicíně. Nehrozí vám žádné nebezpečí a vaše rodina může zůstat s vámi – není to nebezpečné ani pro ně (ani pro vašeho lékaře!).

Také… všichni chtějí vědět, jak se řekne „sestamibi“. Je to tzv:

Operace příštítných tělísek a minioperace příštítných tělísek používají vyšetření sestamibi pro nejlepší míru vyléčení. Tento obrázek ukazuje Sestamibi kameru. Výše uvedené „rentgenové“ snímky jsou získány z této kamery. Sestamibi sken často zobrazí hyperaktivní příštítná tělíska, která způsobují hyperparatyreózu asi u 80 procent všech pacientů… ALE pokud zobrazí jedinou horkou žlázu, je obvykle správný. O ostatních třech žlázách však nic neřekne. V kombinaci se sondou na operačním sále (minioperace příštítných tělísek MIRP) a vyšetřením ostatních žláz může být míra vyléčení více než 99 %. Provedení vyšetření Sestamibi trvá na většině pracovišť přibližně dvě hodiny. Snímky krku a hrudníku se obvykle pořizují ihned po injekci a znovu o 1,5 až 2,0 hodiny později.

Poznámka: Pokud se vyšetření sestamibi provádí v Norman Parathyroid Center, trvá vyšetření v průměru pouze 15 minut. Téměř nikdy netrvá provedení skenu déle než 20 minut. Někdy je provedeno za pouhých 10 minut. Proč? Protože jich děláme asi 13-14 denně… každý den. Každý rok provedeme asi 20 % všech sestamibi skenů v USA. Vyvinuli jsme několik technik, které nikdo jiný na světě nedělá, a proto jsou naše skeny velmi čisté, ostré a přesné. Dokonce i naši pacienti dokáží správně přečíst rentgenový snímek přibližně v 90 % případů – tak snadné to je. Pamatujte si z výše uvedeného, že se velmi snažíme získat dobré „negativní“ informace. Najít velký nádor je pro nás snadné, jen najít tři další žlázy vyžaduje talent a zkušenosti. Po více než 17 000 těchto operací víme, že zobrazení nádoru příštítných tělísek na skenu NENÍ výzvou, výzva spočívá v posouzení ostatních tří žláz. „Pravdivě negativní“ informace (stoprocentní vědomí, že pod čelistí nebo v hrudníku nic není) je naprosto nejdůležitější informací, kterou nám sken může sdělit. Negativní skeny MILUJEME… opravdu kvalitní negativní sken je to nejlepší, co můžeme získat. Tito pacienti budou mít v našem centru 99,9% úspěšnost vyléčení při operaci, která trvá méně než 20 minut. To je to, co děláme celý den, každý den.“

Když se diskutuje o operaci miniaturních příštítných tělísek, většina endokrinologů a chirurgů vidí věc dvěma způsoby: Jednoduché operace, které mohou být provedeny „minimálně invazivně“, protože sken je pozitivní a chirurg ví, kde se nádor nachází, a těžké, protože sken je negativní a oni nevědí, kde se nádor nachází – takže budou muset provést exploraci, aby nádor našli. Existuje důvod, proč tisíce lidí každoročně cestují na operaci příštítných tělísek do Tampy – protože tento pohled na operaci příštítných tělísek je HLOUPÝ. Pouze nezkušení chirurgové potřebují k minioperaci pozitivní sken! Všechny operace příštítných tělísek jsou pro nás minimálně invazivní, protože sestamibi scan k žádnému rozhodování nepoužíváme. U každého pacienta provádíme stejnou, miniparatyreoidální operaci bez ohledu na výsledky skenu. Kdyby to nebylo snadné, nemohli bychom jich dělat 12 nebo více denně s téměř 100% mírou vyléčení, přičemž každý by šel domů za hodinu nebo dvě. Podívejte se, přátelé, nemůžeme to říct jasněji – nejde o sken, ale o zkušenosti chirurga. Není to o golfových holích, ale o tom, kdo ty hole drží. Přestaňte zdůrazňovat skenování! Nejde o skenování. Sakra, jestli sem přijdete – prosím, nenechte si udělat sken. Uděláme vám ho 15 minut před operací.“

Jedním z největších problémů při skenování Sestamibi je variabilita skenů v jednotlivých nemocnicích. Skenování Sestamibi není jako jakýkoli jiný typ rentgenového vyšetření. Ve skutečnosti nepoužívá rentgenové paprsky, takže snímky jsou extrémně závislé na zručnosti technika. Vyšetření počítačovou tomografií, magnetickou rezonancí a běžným rentgenem jsou si na celém světě velmi podobná. Provádění těchto rentgenových vyšetření je díky použité technologii snadné. Všechny tyto rentgenové snímky se všude provádějí stejným způsobem a všechny mají velmi vynikající kvalitu. Protože většina nemocnic a radiologických oddělení vidí jen několik pacientů s příštítnými tělísky ročně, nemají mnoho příležitostí provést vyšetření sestamibi. DŮLEŽITÉ! Existuje velmi vysoká korelace mezi nemocnicemi, které provádějí hodně vyšetření sestamibi (více než 100 ročně), a jejich přesností. Stejně jako u jiných aspektů léčby onemocnění příštítných tělísek rozhodují zkušenosti zúčastněných lékařů! Klikněte zde pro více technických podrobností o tom, jak se toto vyšetření provádí v Tampa General Hospital v Norman Parathyroid Center. Tato skupina publikovala nejvyšší míru přesnosti při skenování Sestamibi a je uznávána jako světový odborník na tento typ skenování. Bohužel některé velmi renomované nemocnice, univerzity a kliniky mají jedny z nejhorších skenů v USA. Zde je jednoduchý test, který vám pomůže zjistit, zda máte dobrý skener….. Jednoduše se na něj podívejte. Pokud můžete vzít sken, podržet ho proti světlu a vidět hlavu, krk a hrudník (MUSÍ být čistý a ostrý), pak máte dobrý sken. Měli byste velmi jasně vidět štítnou žlázu (vypadá jako motýl). Neměla by být rozmazaná. Pokud je váš sken rozmazaný, je to zmetek. DOKONCE. Pokud je sken rozmazaný a je vyhodnocen jako negativní, odmítněte za něj zaplatit. Všichni pacienti by měli požadovat kopii svého skenu sestamibi a podívat se na ni. Pokud vypadá jako snůška šmouh a skvrn, pak jste právě ztratili čas. Nedovolte lékařům, aby za vás rozhodovali na základě sestamibi skenu. Naše skeny jsou ostré a jasné – proto je ostrý, jasný a zaostřený negativní sken DOKONALÝ! To je to, co chceme.

Od ledna 2003 Norman Parathyroid Center shromažďuje údaje o sestamibi skenech z různých nemocnic v USA. Pacienti (a lékaři) nám posílají své rentgenové snímky k vyhodnocení. Naši lékaři vyhodnotili více než 60 000 sestamibi snímků ze stovek různých nemocnic ze všech 50 států, nyní v průměru asi 100 snímků týdně, které vyhodnocují. Zjistil, že většina skenů je bezcenná, protože radiologický technik, který sken prováděl, nevěděl, jak sken provést. Každý sestamibi sken vyhodnocujeme a hodnotíme podle kvality (pokud jste jedním z pacientů doktora Normana, sdělí vám své hodnocení vašich skenů). Pokud přijedete do Tampy na operaci, uvidíte svůj sken a budete moci vidět svůj nádor před operací a to, jak důležitá je „negativní“ informace – která nám dává 100% jistotu, že nemáte druhý nádor v hrudníku nebo za hlasivkami. „Negativní“ informace (na jasném, ostrém skenu) je nejdůležitější částí skenu.

Skórovací stupnice kvality Sestamibi se pohybuje od 1 do 10, přičemž skóre 10 znamená, že byly provedeny všechny správné věci a jedná se o velmi kvalitní sken. Pokud udělají všechno špatně kromě vašeho jména, dostanou skóre 1 (což znamená, že jste zbytečně ztratili čas a peníze).

Hodnotí se 10 položek: 1) správné jméno a datum pacienta, 2) správná dávka barviva, 3) správná výška kamery, 4) úhel kamery zepředu a z obou stran, 5) poloha kamery (měla by zobrazovat jen malou část jater a srdce, ne celé!), 6) zaostření kamery (nesmí být vůbec rozmazané!), 7) správné sloupcování (filtr), 8) žádné pohledy s dírkami (špatné!!), 9) žádný jódový duální izotop (velmi špatné skeny), 10) správný čas akvizice.

Podívejte se na tuto tabulku – a pak se podívejte na svůj sestamibi sken – bude vám to dávat smysl. Skeny, které získají skóre 3, zobrazí nádor příštítných tělísek pouze ve 20 % případů (řečeno jinak… máte na krku nádor o velikosti hroznového vína, ale sken ho v 80 % případů nevidí, protože byl proveden nesprávně). Pokud je sestamibi sken proveden o něco lépe a získá skóre kvality 5, pak je 75% šance, že váš nádor zobrazí. Pokud je tento sken proveden správně a jeho kvalita je velmi vysoká (získá skóre 9 nebo 10), zobrazí váš nádor přibližně v 97 % případů. Pokud je váš sken rozmazaný a nebyl proveden správně, bude negativní… nezobrazí váš nádor v 80 % případů. PODÍVEJTE SE NA SVŮJ SKEN! Je rozmazaný?

.

Skóre skenu	Zobrazí nádor	Stejný pacient dostane sken provedený Dr. Normanem
3	20%	97%
5	75%	97%
9	95%	97%

Průměrné skóre pro 40,000++ skenů provedených v USA v období 1/2003 až 1/2010 je 4.3. Jak je vidět z výše uvedeného grafu, znamená to, že přibližně 52 % skenů provedených v USA je NEGATIVNÍ kvůli technikovi, který sken provádí – a protokolu, který technik používá. To je BLURRY negativ a je bezcenný… není to ostrý, čistý negativ, který má obrovskou hodnotu. Opět platí, že máte nádor, ale rentgenový snímek ho nezobrazuje, protože skenování provedli špatně! Ne vždy je to jeho/její chyba, oni si přečetli návod z knihy a ten návod je špatný. Tedy… pokud je váš sken negativní, NEznamená to, že máte 4 špatné žlázy! (nesmírně důležitý pojem!). Znamená to, že jste s největší pravděpodobností měli velmi nekvalitní sken. Více než 90 % skenů, které jsou „negativní“ v některé jiné nemocnici, jsou pozitivní, když je provede personál Dr. Normana. Zní to příliš dobře na to, aby to byla pravda? Přáli bychom si, aby tomu tak nebylo. Přáli bychom si, aby všichni měli dobré skeny. Nemůžeme operovat každého. Nemůžeme všechny skenovat. Snažíme se to naučit, ale je to těžké! Vy – pacient – musíte vyžadovat dokonalost. Pokud je váš sken rozmazaný, je to zmetek a měli byste požadovat lepší! Nikdo tam venku nezajistí, aby vaše rentgenové snímky byly provedeny správně… je to na vás ! Neplaťte za rozmazaný sken.

DŮLEŽITÉ: Nyní, když jste pochopili problém kvality sestamibi skenů, budete schopni pochopit největší chyby, kterých se lékaři dopouštějí. Pokud vám lékař řekne cokoli z následujícího… pak se mýlí:

1. „Váš sken je negativní, takže musíte mít 4 špatné žlázy, a ne jen jednu špatnou žlázu“. To je nesmysl. Utečte od tohoto lékaře! UTEČTE, UTEČTE, UTEČTE! Chystáte se na nesprávnou léčbu!

2. „Váš sken je negativní, takže bychom měli ještě chvíli počkat a uvidíme, co se stane.“ To je nesmysl. Sken je negativní, protože nějaký technik neví, jak sken provést, nebo proto, že nádor příštítných tělísek je připojen k zadní straně štítné žlázy (kde má být) a vy ho nevidíte, protože štítná žláza překáží. Výsledky vyšetření by nikdy neměly sloužit k rozhodování o tom, kdo bude operován a kdo ne. Pokud máte onemocnění příštítných tělísek, musíte se nechat vyléčit. Čekat na mrtvici? Počkat, až dostanete těžkou osteoporózu? Vysoký krevní tlak? Deprese? Chronickou únavu? Ztráta paměti? Čekat, až se zdvojnásobí riziko rakoviny prsu a téměř ztrojnásobí riziko rakoviny prostaty? Na co čekat? Ježíšmarjá… protože nějaký chlápek neumí udělat dobrý rentgen? Podívejte se na video nahoře na této stránce, ukazuje muže, který měl negativní rentgen, takže nemusel na operaci… jen aby se u něj rozvinula těžká osteoporóza, ledvinové kameny, GERD a dostal infarkt ze všeho toho vápníku ve věnčitých tepnách.

3. „Váš sken je negativní, takže nemůžete podstoupit minichirurgický zákrok“. To může, ale nemusí být pravda – záleží na chirurgovi a jeho zkušenostech s minichirurgií. V našem centru provádíme minichirurgii u VŠECH pacientů bez ohledu na výsledky skenu. Pokud máte chirurga, který používá slovo „prozkoumat“, pak odejděte a jděte jinam. Kdyby vaše děti nebyly v pátek večer o půlnoci doma, nezačali byste je hledat na průzkumu celého města. Znali byste 3-4 nejlepší místa, kde se zdržují, zavolali byste jim a našli byste je. Podívejte se na video na toto téma od doktora Normana – tato 8minutová přednáška obsahuje několik skvělých poučných bodů o hledání příštítných tělísek během operace.

Pokud vám lékař řekne něco z výše uvedeného, vytiskněte si tuto stránku a vezměte mu ji. Naučte je to! Nezapomeňte, že naším cílem je šířit informace a vzdělávat. Onemocnění příštítných tělísek je velmi snadno řešitelné, pokud máte správný personál. Podívejte se, přátelé, nejde o skenování! Skeny jsou příliš zdůrazňovány lékaři, kteří se s pacienty s hyperparatyreózou příliš často nesetkávají. Prosím, prosím, přestaňte se zabývat skenem… většina skenů je špatná.

Jedna myšlenka na závěr… některé z nejhorších skenů prováděných v USA se dělají na velkých univerzitách, zatímco některé z nejlepších se dělají na některých chodících radiologických klinikách. Nevěřte prostě tomu, že váš sken bude dobrý, protože jste na nějaké slavné velké univerzitě… Vyžadujte, abyste se na snímek podívali. Pokud mu nerozumíte, aniž by vám ho někdo vysvětlil… a vypadá jako shluk skvrn nebo je hlava rozostřená a rozmazaná… pak vám sken nepomůže. Všechny to zmate..

Vyžádejte si kopii svého sestamibi skenu a podívejte se na něj sami. Ujistěte se, že je jasný a ostrý… žádné rozmazané skeny! Žádné rozostřené skeny sestamibi! Vyžadujte přesnost – jde o vaše peníze, vaše tělo a vaše zdraví. Pokud se chystáte na operaci příštítných tělísek do našeho centra, NECHTE si před příchodem udělat sken. Nebudeme se na něj dívat a nepoužijeme žádné informace, které obsahuje. Sken nám neposílejte, nechceme ho vidět. Je špatný!“

.