Introducción
La artritis reumatoide afecta al 0,7-1% de la población general, con predominio en el sexo femenino y una mayor prevalencia en el grupo de mujeres en edad fértil.1 Durante el periodo de gestación se producen una serie de cambios inmunológicos y hormonales que pueden acabar modificando la respuesta inmunitaria y, por tanto, el comportamiento clínico de la enfermedad ya establecida. La aparición de artritis reumatoide en el embarazo es un fenómeno de muy baja frecuencia y sin reportes en la literatura, por lo que consideramos que es interesante y pertinente reportar estos 2 casos clínicos de artritis reumatoide durante la gestación.
Reportes de casosCaso 1
Una mujer primípara de 30 años, embarazada de 30 semanas en el momento de la valoración por Reumatología, sin antecedentes personales ni familiares relevantes de enfermedad autoinmune, consulta por un cuadro clínico de 4 meses de evolución consistente en dolor articular de características inflamatorias que se inicia en el hombro izquierdo y que mejoró con paracetamol. Posteriormente, el dolor articular se generaliza a manos, muñecas, rodillas y cadera, y mejora con la actividad física; también refiere rigidez articular matutina asociada de 1h de duración.
En la exploración física articular se encuentran 6 articulaciones dolorosas (interfalángicas proximales bilaterales 2-4) y 8 articulaciones inflamadas (interfalángicas proximales bilaterales 2-5), con limitación del rango de movimiento del carpo debido al dolor (Fig. 1). Se inician estudios para artropatía inflamatoria, encontrando: factor reumatoide 493IU/ml (valor normal
14IU/ml), anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico 1030,8U/ml (valor normal20U/ml), aumento de PCR en 2,22mg/dl (valor normal 0-1mg/dl), VSG 32mm/h. Los ANAs, ENAs y anti-DNA son negativos, con complemento y hemograma dentro de los límites normales.
Foto de las manos del paciente que muestra evidencia de sinovitis de las articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas y muñecas.
Dado el contexto de una paciente con dolor articular de características inflamatorias, presencia de un elevado número de articulaciones inflamadas y dolorosas, con elevación de reactantes de fase aguda y positivización de factor reumatoide y anti-CCP en títulos elevados, se diagnostica de artritis reumatoide temprana activa, con DAS 28 en 5,72. Se considera una paciente con factores de mal pronóstico y se inicia manejo con modificadores de la enfermedad permitidos en el embarazo (hidroxicloroquina, dosis bajas de prednisolona y paracetamol), con lo que se consigue un adecuado control de los síntomas. El resultado del embarazo es un recién nacido femenino sano, sin complicaciones obstétricas durante el parto. La paciente permanece en remisión durante el posparto, continuando el tratamiento inmunomodulador con antipalúdico y glucocorticoide a dosis bajas.
Caso 2
Una mujer primípara de 24 años, embarazada de 25 semanas en el momento de la valoración por Reumatología, sin antecedentes personales ni familiares relevantes de enfermedad autoinmune, consulta por un cuadro clínico de 3 meses de evolución, consistente en dolor poliarticular de características inflamatorias con afectación de manos, muñecas, codos, rodillas y tobillos. Niega la presencia de rigidez matutina.
En la exploración física articular se encuentran 10 articulaciones dolorosas (interfalángicas proximales bilaterales 3-5, muñecas, codo izquierdo y rodilla derecha) y 10 articulaciones inflamadas (interfalángicas proximales bilaterales 2-5, muñeca izquierda y rodilla derecha), con prueba de compresión bilateral en manos (Fig. 2). Se inician estudios para artropatía inflamatoria, encontrando: factor reumatoide 512IU/ml (valor normal
14IU/ml), anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico>500U/ml (valor normal20U/ml), aumento de PCR en 16,3mg/dl (valor normal 0-1mg/dl), VSG 55mm/h. Los ANAs, ENAs y anti-DNA son negativos, con complemento y hemograma dentro de los límites normales.
Foto de las manos del paciente que muestra evidencia de sinovitis de las articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas y de la muñeca izquierda.
Dado el contexto de una paciente con dolor articular de características inflamatorias, presencia de un elevado número de articulaciones inflamadas y dolorosas, con elevación de reactantes de fase aguda y positivización de factor reumatoide y anti-CCP en títulos altos, se diagnostica de artritis reumatoide temprana activa, con DAS 28 en 6,71. Se considera una paciente con factores de mal pronóstico y se inicia manejo con modificadores de la enfermedad permitidos en el embarazo (sulfasalazina, dosis bajas de prednisolona y paracetamol), con lo que se consigue un mejor control de los síntomas. Actualmente continúa en su tercer trimestre de embarazo, con un mejor control de la artritis reumatoide y en seguimiento, por alto riesgo obstétrico, por el servicio de Reumatología de nuestra institución.
Discusión
Se realizó una revisión sistemática de la literatura buscando información sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la artritis reumatoide en el embarazo. Se utilizaron los siguientes términos MeSH: pregnancy, rheumatoid arthritis, diagnosis, prognosis, treatment. La búsqueda se realizó en MedLine, Scopus, SciELO y Cochrane, seleccionando artículos en inglés y español, sin límite de tiempo en la publicación. La primera observación que indicaba que los síntomas de la artritis reumatoide mejoraban durante el embarazo proviene del siglo pasado, de una publicación de Hench en 1938.2 Posteriormente, otros estudios han mostrado valores variables en cuanto al porcentaje de pacientes que entran en remisión de la enfermedad, con una tendencia hacia un mayor porcentaje de pacientes en las que se produce la remisión clínica (Tabla 1), aunque esta variabilidad en los resultados puede explicarse por las diferentes definiciones de remisión, dados los distintos instrumentos utilizados en cada uno de los diversos estudios para valorar el grado de actividad de la enfermedad (recuento de articulaciones inflamadas y dolorosas, concepto clínico, DAS 28, RADAI, respuesta EULAR, VSG, entre otros).
Resumen de los estudios en los que se ha evaluado el comportamiento clínico de las pacientes con artritis reumatoide durante el periodo gestacional y posparto.
| Referencia | Tipo de estudio | Número de pacientes | Método de evaluación de la actividad de la AR | Pacientes con mejoría durante el embarazo, % | Pacientes con exacerbación posparto, % |
|---|---|---|---|---|---|
| Hench2 | Retrospectiva | 20 | Informe del paciente | 90 | 90 |
| Oka13 | Retrospectiva | 93 | Informe tomado de la historia clínica | 77 | 81 |
| Hargreaves14 | Retrospectiva | 10 | Informes tomados de la historia clínica | 90 | 90 |
| Ostensen et al.15 | Prospectiva | 31 | Examen físico | 75 | 62% |
| Ostensen y Husby16 | Retrospectiva | 12 | Examen físico, duración de la rigidez matutina | 75 | No se han comunicado datos |
| Klipple y Cecere17 | Retrospectiva | 93 | Examen físico | 77 | 82 |
| Nelson et al.18 | Mixto | 41 | Examen físico, informe del paciente, ESR | 60 | No se han comunicado datos |
| Barrett et al.19 | Prospectiva | 140 | Escala visual analógica del dolor, HAQ | 66 | 75 |
| Østensen et al.20 | Prospectiva | 10 | Cuento de 44 articulaciones, RADAI | 70 | 60 |
| De Man et al.21 | Prospectiva | 84 | DAS 28 | 39 | 38 |
| De Man et al.22 | Prospectiva | 118 | DAS 28, respuesta EULAR | 43-75 | 33-42 |
El mecanismo por el que la artritis reumatoide tendería a mejorar durante el embarazo no está totalmente dilucidado; sin embargo, se considera que el embarazo es una situación clínica de tolerancia inmunológica inducida por el feto semialogénico. Esto se debe a diferentes factores que incluyen varios procesos inmunológicos, entre los que destacan: la involución tímica, la disminución de la actividad de las células NK y la disminución de la respuesta inmune en los linfocitos Th1 con desplazamiento hacia la actividad Th2.3 Además, el sincitiotrofoblasto expresa moléculas que inhiben el complemento, como es el caso del factor acelerador de la desintegración y la proteína cofactora de membrana, que protege a las células embrionarias contra la lisis mediada por el complemento.4 Desde el punto de vista de la inmunidad celular, cabe destacar que la activación de las células T en la interfase materno-fetal está inhibida por la expresión local de la indoleamina 2-3 dioxigenasa, que degrada el triptófano, aminoácido esencial para la activación de las células T.5
En los 2 casos comunicados, encontramos pacientes con dolor articular claramente inflamatorio, con presencia de un elevado recuento de articulaciones inflamadas y dolorosas y con resultados de pruebas paraclínicas compatibles con artritis reumatoide. El diagnóstico de los casos individuales es claro, dada su presentación florida; sin embargo, la peculiaridad clínica que nos motivó a publicar estos casos radica en que las pacientes inician sus síntomas estando embarazadas, situación muy infrecuente en la práctica clínica, sin que hayamos podido identificar otros reportes de casos similares de inicio de artritis reumatoide durante el embarazo. Cuando realizamos la búsqueda de la literatura encontramos 3 casos de enfermedad de Still de inicio en la edad adulta que comienzan durante el periodo de gestación,6-8 pero ningún caso de artritis reumatoide.
Las pacientes con artritis reumatoide pueden requerir tratamiento farmacológico durante el embarazo. En este contexto, las opciones están limitadas no sólo por la actividad de la enfermedad, sino también por las preocupaciones relacionadas con la toxicidad fetal.9,10 Los fármacos más utilizados para el tratamiento de la artritis reumatoide pueden dividirse en 4 categorías según su riesgo para el desarrollo fetal:
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Fármacos con un riesgo moderado o alto de daño fetal El metotrexato y la leflunomida se encuentran en este grupo, con un alto riesgo de causar defectos de nacimiento, como malformaciones congénitas del sistema nervioso central, parálisis cerebral, alteraciones en la osificación del cráneo, las extremidades y el paladar, por lo que deben evitarse durante la concepción y el embarazo. Estos fármacos deben suspenderse al menos 3 meses y 2 años antes de la concepción, respectivamente, debido a su prolongada retención en los tejidos.11,12
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Fármacos que pueden utilizarse selectivamente durante el embarazo: en este grupo se incluyen los glucocorticoides como la prednisona, la prednisolona y la metilprednisolona, que atraviesan la placenta en bajas concentraciones y son relativamente seguros para su uso en el embarazo cuando se utilizan en dosis bajas.24 Los antiinflamatorios no esteroideos pueden utilizarse de forma segura durante el embarazo con ciertas consideraciones, como evitarlos durante la preconcepción y el inicio del embarazo, ya que pueden interferir en la implantación del embrión; asimismo, deben evitarse en el tercer trimestre por el riesgo de cierre prematuro del conducto arterioso.25,26 Los inhibidores del factor de necrosis tumoral también pueden utilizarse de forma electiva, ya que se ha determinado que el riesgo de defectos congénitos en las pacientes expuestas a este tipo de fármacos es bajo.27,28
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Riesgo mínimo fetal y materno: son fármacos que pueden utilizarse durante el embarazo; aquí se incluyen la hidroxicloroquina y la sulfazalazina. También se incluye en este grupo la azatioprina, el fármaco antirreumático más utilizado en el lupus y otras enfermedades del tejido conectivo.21,29
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Riesgo desconocido: en este grupo se encuentran los fármacos en los que las pruebas relacionadas con los riesgos son insuficientes, y se incluyen ciertos agentes biológicos, en los que su continuidad durante el embarazo debe ser consensuada con la madre, que debe recibir información sobre los riesgos potenciales de esta medicación en caso de decidir continuarla durante el embarazo. Rituximab, abatacept, tocilizumab y tofacitinib se encuentran dentro de este grupo.30
Conclusión
Reportamos dos casos separados de aparición de artritis reumatoide en el segundo y tercer trimestre del embarazo, un fenómeno inusual en la práctica clínica, sin encontrar otros reportes de casos similares en la literatura.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.