Introduction
Nivelreumaa sairastaa 0,7-1 % väestöstä, ja se on vallitseva naisilla, ja sen esiintyvyys on suurempi hedelmällisessä iässä olevien naisten ryhmässä.1 Raskauden aikana tapahtuu joukko immunologisia ja hormonaalisia muutoksia, jotka voivat lopulta muuttaa immuunivastetta ja siten jo todetun taudin kliinistä käyttäytymistä. Nivelreuman puhkeaminen raskauden aikana on ilmiö, jonka esiintymistiheys on hyvin vähäinen ja josta ei ole raportoitu kirjallisuudessa, joten katsoimme, että on mielenkiintoista ja aiheellista raportoida näistä kahdesta kliinisestä nivelreumatapauksesta raskauden aikana.
TapauskertomuksetTapaus 1
30-vuotias primiparous-nainen, joka oli reumatologin arvioinnin ajankohtana 30 viikkoa raskaana ja jolla ei ollut autoimmuunisairauden merkityksellistä henkilökohtaista tai perhehistoriaa, hakeutuu lääkäriin 4 kuukautta kestäneen kliinisen kuvan vuoksi, joka koostui vasemmasta olkapäästä alkavasta tulehduksellisesta nivelkivusta, joka parani parasetamolihoidolla. Aloitetaan tulehduksellisen nivelrikon tutkimukset, joissa todetaan: reumatekijä 493IU/ml (normaaliarvo
14IU/ml), antisyklisen sitrullinoituneen peptidin vasta-aineet 1030,8U/ml (normaaliarvo20U/ml), kohonnut CRP 2,22mg/dl (normaaliarvo 0-1mg/dl), ESR 32mm/h. ANA:t, ENA:t ja anti-DNA:t ovat negatiivisia, komplementti ja hemogrammi ovat normaalin rajoissa.
Kuva potilaan käsistä, joissa näkyy merkkejä synoviitista proksimaalisissa interphalangeaalinivelissä, metacarpophalangeaalinivelissä ja ranteissa.
Potilaalla, jolla on nivelkipua, jolla on tulehdusominaisuuksia, runsaasti turvonneita ja kivuliaita niveliä, akuutin faasin reaktanttien kohoaminen ja reumatekijän ja anti-CCP:n positiivisuus korkeissa tiittereissä, diagnosoidaan aktiivinen varhaisvaiheessa oleva nivelreuma (DAS 28), jonka DAS 28:n keskiarvo on 5,72. Häntä pidetään potilaana, jonka ennuste on huono, ja hoito aloitetaan raskauden aikana sallituilla tautia muokkaavilla lääkkeillä (hydroksiklorokiini, pienet prednisoloniannokset ja parasetamoli), joilla oireet saadaan riittävän hyvin hallintaan. Raskauden lopputuloksena on naisen terve vastasyntynyt ilman synnytyskomplikaatioita synnytyksen aikana. Potilas pysyy remissiossa synnytyksen jälkeisen ajan jatkaen immunomoduloivaa hoitoa malarialääkkeellä ja glukokortikoidilla pieninä annoksina.
Tapaus 2
24-vuotias ensisynnyttäjä, joka oli reumatologin arvioinnin aikaan 25 raskausviikolla ja jolla ei ole ollut autoimmuunisairautta omassa tai suvussaan, hakeutuu lääkärin vastaanotolle, koska hänellä on ollut kolmen kuukauden ajan kliininen oirekuva, joka muodostuu tulehduksellisesta moninivelkivusta, johon ovat osallistuneet käsivarret, kädet, ranteet, kyynärpäät, polvet ja nilkat. Hän kiistää aamujäykkyyden.
Fyysisessä niveltutkimuksessa todettiin 10 kivuliasta niveltä (molemminpuoliset proksimaaliset nivelet 3-5, ranteet, vasen kyynärpää ja oikea polvi) ja 10 turvonnutta niveltä (molemminpuoliset proksimaaliset nivelet 2-5, vasen ranne ja oikea polvi), käsien molemminpuolinen puristustesti (kuva 2). Tutkimukset tulehduksellisen niveltulehduksen toteamiseksi aloitettiin, ja niissä todettiin: reumatekijä 512IU/ml (normaaliarvo
14IU/ml), antisyklisen sitrullinoituneen peptidin vasta-aineet>500U/ml (normaaliarvo20U/ml), kohonnut CRP:n määrä 16,3mg/dl (normaaliarvo 0-1mg/dl), elektrolyyttinen valkosolujen laskimokertoimen (ESR) arvo 55mm/h. ANA:t, ENA:t ja anti-DNA:t ovat negatiivisia, komplementti ja hemogrammi ovat normaalin rajoissa.
Kuva potilaan käsistä, joissa näkyy merkkejä synoviitista proksimaalisissa interphalangeaalinivelissä, metacarpophalangeaalinivelissä ja vasemmassa ranteessa.
Potilaalla, jolla on tulehduspiirteistä nivelkipua, runsaasti turvonneita ja kivuliaita niveliä, akuutin faasin reaktanttitekijöiden kohoaminen ja reumatekijän ja anti-CCP:n korkeiden titereiden positiivistuminen, diagnosoidaan aktiivinen varhaisvaiheessa oleva nivelreuma (DAS 28), jonka DAS 28:n arvo on 6,71. Häntä pidetään potilaana, jolla on huonon ennusteen tekijöitä, ja hoito aloitetaan raskauden aikana sallituilla tautia muuttavilla lääkkeillä (sulfasalatsiinilla, pienillä prednisoloniannoksilla ja parasetamolilla), joiden avulla oireet saadaan paremmin hallintaan. Hän on tällä hetkellä kolmannella raskauskolmanneksella, jolloin nivelreuma on paremmin hallinnassa, ja häntä seurataan suuren synnytysriskin vuoksi laitoksemme reumatologian yksikössä.
Keskustelu
Kirjallisuudesta etsittiin systemaattista katsausta, jossa etsittiin tietoa nivelreuman diagnoosista, ennusteesta ja hoidosta raskauden aikana. Käytettiin seuraavia MeSH-termejä: raskaus, nivelreuma, diagnoosi, ennuste, hoito. Haku tehtiin MedLine-, Scopus-, SciELO- ja Cochrane-tietokannoista valitsemalla englannin- ja espanjankieliset artikkelit ilman julkaisuaikarajoitusta. Ensimmäinen havainto, jonka mukaan nivelreuman oireet paranevat raskauden aikana, on peräisin viime vuosisadalta, Henchin julkaisusta vuodelta 1938.2 Sittemmin muut tutkimukset ovat osoittaneet vaihtelevia arvoja niiden potilaiden prosenttiosuuden osalta, jotka menevät taudin remissioon, ja suuntaus on kohti suurempaa prosenttiosuutta potilaista, joilla esiintyy kliinistä remissiota (taulukko 1), vaikka tämä tulosten vaihtelevuus voidaan selittää remissiota koskevien määritelmien erilaisuudella, kun otetaan huomioon erilaiset välineet, joita kussakin erilaisessa tutkimuksessa käytettiin taudin aktiivisuuden asteen arvioimiseksi (muun muassa turvonneita ja kivuliaita niveliä, kliinistä käsitteistöä, DAS 28:aa, RADAI:aa, EULAR:n vastetta, ESR:ää).
Yhteenveto tutkimuksista, joissa on arvioitu nivelreumapotilaiden kliinistä käyttäytymistä raskausaikana ja synnytyksen jälkeen.
| viite | Tutkimustyyppi | Potilaiden lukumäärä | Rauhasenreuman aktiivisuuden arviointimenetelmä | Potilaat, joiden vointi parani raskauden aikana, % | Potilaat, joilla oli raskaudenjälkeistä pahenemista, % | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Hench2 | Retrospektiivinen | 20 | Potilaan kertomus | 90 | 90 | |
| Oka13 | Retrospektiivinen | 93 | Raportit otettu osoitteesta kliinisestä anamneesista | 77 | 81 | |
| Hargreaves14 | Retrospektiivinen | 10 | Kliinisestä anamneesista otetut raportit | 90 | 90 | |
| Ostensen ym.15 | Prospektiivinen | 31 | Kuntotutkimus | 75 | 62% | |
| Ostensen ja Husby16 | Retrospektiivinen | 12 | Kuntotutkim, aamujäykkyyden kesto | 75 | Ei raportoituja tietoja | |
| Klipple ja Cecere17 | Retrospektiivinen | 93 | Kuntotutkimus | 77 | 82 | |
| Nelson ym.18 | Mixed | 41 | Kuntotutkimus, potilaskertomus, ESR | 60 | Ei raportoituja tietoja | |
| Barrett ym.19 | Prospektiivinen | 140 | Kipu visuaalisella analogisella asteikolla, HAQ | 66 | 75 | |
| Østensen ym.20 | Prospektiivinen | 10 | 44 nivelen lukumäärä, RADAI | 70 | 60 | |
| De Man ym.21 | Prospektiivinen | 84 | DAS 28 | 39 | 38 | |
| De Man et al.22 | Prospektiivinen | 118 | DAS 28, EULAR-vaste | 43-75 | 33-42 |
Mekanismia, jolla nivelreumalla olisi taipumus parantua raskauden aikana, ei ole täysin selvitetty; katsotaan kuitenkin, että raskaus on semialogeenisen sikiön indusoiman immunologisen toleranssin kliininen tilanne. Tämä johtuu erilaisista tekijöistä, joihin kuuluu useita immunologisia prosesseja, joista mainittakoon kateenkorvan involuutio, NK-solujen vähentynyt aktiivisuus ja Th1-lymfosyyttien immuunivasteen väheneminen ja siirtyminen kohti Th2-aktiivisuutta.3 Lisäksi synkyytiotrofoblasti ilmentää komplementtia estäviä molekyylejä, kuten hajoamista kiihdyttävää tekijää ja membraanikofaktori-proteiinia, jotka suojaavat alkion soluja komplementtivälitteiseltä lyysiltä.4 Soluvälitteisen immuniteetin näkökulmasta on huomattava, että T-solujen aktivoitumista äidin ja sikiön rajapinnalla estää indoleamiini 2-3-dioxygenaasin paikallinen ilmentyminen, joka hajottaa tryptofaania, aminohappoa, joka on välttämätön T-solujen aktivoitumiselle.5
Kahdessa raportoidussa tapauksessa löysimme potilaita, joilla oli selvästi tulehduksellista nivelkipua, joissa esiintyi runsaasti turvonneita ja kivuliaita niveliä ja joiden parakliinisten testien tulokset sopivat yhteen nivelreuman kanssa. Yksittäisten tapausten diagnoosi on selvä, kun otetaan huomioon niiden kukkaisuus; kliininen erityispiirre, joka motivoi meitä julkaisemaan nämä tapaukset, on kuitenkin se, että potilaiden oireet alkavat raskauden aikana, mikä on hyvin harvinainen tilanne kliinisessä käytännössä, ilman että pystymme tunnistamaan muita raportteja samankaltaisista tapauksista, joissa nivelreuma on alkanut raskauden aikana. Kirjallisuushakua tehdessämme löysimme 3 tapausta aikuisiän Stillin taudista, jotka alkavat raskausaikana,6-8 mutta emme yhtään tapausta nivelreumasta.
Nivelreumapotilaat saattavat tarvita farmakologista hoitoa raskauden aikana. Tässä yhteydessä vaihtoehtoja rajoittaa taudin aktiivisuuden lisäksi myös sikiötoksisuuteen liittyvät huolenaiheet.9,10,10 Nivelreuman hoidossa yleisimmin käytetyt lääkkeet voidaan jakaa neljään luokkaan sen mukaan, millainen riski niillä on sikiön kehitykselle:
- –
Lääkkeet, joiden sikiövaurioriski on kohtalainen tai suuri: Metotreksaatti ja leflunomidi kuuluvat tähän ryhmään, ja niillä on suuri riski aiheuttaa synnynnäisiä epämuodostumia, kuten keskushermoston synnynnäisiä epämuodostumia, aivohalvauksia, muutoksia kallon, raajojen ja suulakihalkion luutumisessa, joten niitä on vältettävä hedelmöityksen ja raskauden aikana. Nämä lääkkeet on lopetettava vähintään 3 kuukautta ja 2 vuotta ennen hedelmöittymistä, koska ne säilyvät pitkään kudoksissa.11,12
- –
Lääkkeet, joita voidaan käyttää valikoivasti raskauden aikana: Tähän ryhmään kuuluvat glukokortikoidit, kuten prednisoni, prednisoloni ja metyyliprednisoloni, jotka läpäisevät istukan alhaisina pitoisuuksina ja ovat suhteellisen turvallisia käytettäväksi raskausaikana, kun niitä käytetään pieninä annoksina.24 Ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä voidaan käyttää turvallisesti raskauden aikana tietyin varauksin, kuten välttämällä niitä raskautta edeltävänä aikana ja raskauden alkuvaiheessa, koska ne voivat häiritä alkion implantoitumista; samoin niitä olisi vältettävä kolmannella raskauskolmanneksella ductus arteriosusin ennenaikaisen sulkeutumisen riskin vuoksi25,26. Myös tuumorinekroositekijän estäjiä voidaan käyttää elektiivisesti, koska on todettu, että synnynnäisten epämuodostumien riski tämäntyyppisille lääkkeille altistuneilla potilailla on pieni.27,28
- –
Sikiön ja äidin minimiriski: nämä ovat lääkkeitä, joita voidaan käyttää raskauden aikana; hydroksiklorokiini ja sulfatsalatsiini kuuluvat tähän. Atsatiopriini, lupuksessa ja muissa sidekudossairauksissa yleisimmin käytetty reumalääke, kuuluu myös tähän ryhmään.21,29
- –
Tuntematon riski: tähän ryhmään kuuluvat lääkkeet, joiden riskeihin liittyvät testit eivät ole riittäviä, ja tähän ryhmään kuuluvat myös tietyt biologiset aineet, joiden käytön jatkamisesta raskauden aikana on sovittava äidin kanssa, jonka on saatava tietoa lääkkeen mahdollisista riskeistä siinä tapauksessa, että hän päättää jatkaa lääkityksen käyttöä raskauden aikana. Rituksimabi, abatasepti, tocilitsumabi ja tofacitinibi kuuluvat tähän ryhmään.30
Johtopäätökset
Raportoimme kaksi erillistä tapausta nivelreuman ilmaantumisesta raskauden toisella ja kolmannella kolmanneksella, mikä on epätavallinen ilmiö kliinisessä käytännössämme, emmekä ole löytäneet kirjallisuudesta muita raportteja vastaavanlaisista tapauksista.
Interressiyhteensopivuusristiriita
Tekijät vakuuttavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.