Vid ett nyligen genomfört besök på ett sjukhus på den kaliforniska kusten frågade mig en ledande kardiolog och chef för hjärtkateterlaboratoriet på ett närsjukhus: ”Hur hanterar jag det när en läkare verkar ta överdrivet lång tid på sig att utföra en CTO-angioplastik?” Detta är en svår fråga att besvara. Hur vet man när ett fall, vilket slags fall som helst, har tagit för lång tid? Hur bemöter man en person som verkar ta överdrivet lång tid på sig för att utföra ett rutinförfarande som ett uttryck för dålig tidsplanering, brist på skicklighet och sofistikering, talang, kunskap eller sunt förnuft? Hjälper eller hindrar laboratoriet genomströmningen av fall?
Hur lång tid bör en hjärtkateterprocedur ta?
En kateterprocedur bör ta exakt så lång tid som krävs för att ge utmärkta resultat på säkrast möjliga sätt. Detta är utgångspunkten utan att ta upp inställnings- och rumsomställningstiden. Om en operatör är kroniskt sen, tar 20 minuter eller mer på sig att dyka upp, låter både personal och patient vänta, anländer och spenderar överdrivet mycket tid på telefonsamtal och i onödan fördröjer starttiderna för procedurerna och ytterligare fördröjer hela dagens schema, är denna operatör långsam, oavsett hur snabb hans procedurtid är. Han är också hänsynslös och långsam. Ibland är sena starter en del av laboratorierutinen, men en kroniskt försenad operatör skadar laboratoriets produktivitet, kostnader (t.ex. övertid) och moral.
Det finns också problem som förlänger fall utanför operatörernas kontroll. Vaskulär access kan vara komplicerad och förlänga falltiderna. Operatören bör dock i förväg identifiera det faktum att kärlsjukdom kan förekomma. Med denna information kan laboratoriet vara berett att tidigare under accessperioden föreslå att armtillvägning kan behövas för att avsluta fallet i tid.
När vaskulär åtkomst har erhållits bör manipuleringen av katetrar för koronarangiografi och ventrikulografi ta mindre än 20 minuter, om det inte finns komplikationer i form av kärlsjukdom, aortisk tortuositet eller hemodynamisk instabilitet. En rutinmässig kateterisering av vänster hjärta bör troligen inte ta mer än 30 minuter från början till slut. Lägg till 15-20 minuter för en kateterisering av höger hjärta. Tiden för att byta rum i kateterlaboratoriet bör inte vara längre än tiden för fallet.
Frågan om hur lång tid en angioplastik kan ta är svårare och beror på många faktorer. Operatören väljer angioplastikfall baserat på allvarlighetsgraden och antalet lesioner, risken för komplikationer (risknivå) samt sin skicklighet och sitt omdöme. Den tid som avsätts för ”rutinmässig” angioplastik/stenting varierar därför mycket. Kom ihåg det gamla talesättet från erfarna interventionister som lyder: ”Det finns inget sådant som en enkel angioplastik”, vilket innebär att saker och ting kan gå snett när som helst på grund av oförutsedda reaktioner i patientens artär (för övrigt är det därför vi aldrig säger: ”Det här fallet kommer att bli en slam-dunk”, ett säkert sätt att framkalla onda andar och en komplikation). Alla dessa faktorer varierar från operatör till operatör, men en rutinmässig tidsåtgång för en okomplicerad angioplastik bör förmodligen inte vara mer än två timmar, om inte oförutsedda svårigheter uppstår.
Om vi fokuserar strikt på ingrepp vid kronisk total ocklusion (CTO) är det mer operatörsberoende hur mycket tid som bör avsättas. Även om det kanske inte finns någon övre gräns för hur många timmar en operatör kan arbeta, är det enligt min egen erfarenhet osannolikt att du kommer att vara produktiv om du verkligen inte kan korsa en total ocklusion inom en timme (eller högst två), om du fortsätter att försöka tvinga dig fram genom en CTO trots de många specialiserade guidekablarna och flera nischanordningar. Komplikationerna kommer att öka med tiden på bordet. Även om jag förstår att konsten att utföra CTO-angioplastik i Japan har stigit till nya nivåer, som i vissa centra motsvarar bypass-kirurgi, tror jag inte att de flesta operatörer i klinisk praxis kommer att vara villiga att spendera mer än tre timmar på en enda kronisk total ocklusionsangioplastik. Om dessa operatörer bestämmer sig för att ta sig an det ”ändlösa” CTO-förfarandet måste man i förväg ordna med denna typ av fall, eftersom det kan ta död på ett helt schema för laboratoriet och andra operatörer den dagen.
Hur kan en chef för ett kateterlaboratorium hjälpa till med att se till att kateterfallen börjar och slutar vid rimliga tider? Detta är ett känsligt problem och hanteras bäst med diplomati och taktfullhet. Det går dock också bra att tala klarspråk. En metod kan vara att ge en förteckning över procedurtider, falltyper och identifiering av de fall som tog överdrivet lång tid (givetvis i enlighet med HIPAA) till alla operatörer i kateterlaboratoriet på ett blindat sätt. På detta sätt kan listan fungera som ett sätt att utöva grupptryck och ge en ny inblick i operatörens prestationer genom kateterlaboratoriets opartiska perspektiv. I samverkan med den kollegiala processen som beskrivs ovan kan en problemoperatör få data som visar att hans jämförande procedurtider är en betydande avvikelse från hans kollegor för liknande fall under en genomsnittlig dag. För att ytterligare hjälpa operatören och hans procedurtider kan laboratoriet också föreslå hur de kan hjälpa till. Till exempel kan användningen av en särskilt erfaren och betrodd assistent mildra detta problem. På så sätt kan laboratorieomsättningen under hans arbetsdag förbättras så att personalen, patienten och operatören inte blir lidande. Det finns ingen perfekt lösning för att förbättra falltiderna och laboratorieomsättningen, men medvetenhet om ett problem och stödjande uppgifter är en bra utgångspunkt. Det är lika viktigt att ta itu med de faktorer som gör att omsättningen i kateterlaboratoriet blir långsammare som att ta itu med falltiderna, men dessa problem är i allmänhet lätta att identifiera och åtgärda. I vårt system är t.ex. transporten från golvet till laboratoriet den största fördröjningen när det gäller starttiderna för fall. Dokumentera tiderna och ring sjukhusets chef.
Det är viktigt att inse att många av våra uppfattningar om vår egen prestation (både i och utanför laboratoriet) kan stå i strid med andras uppfattningar. Det är en klok chef (och vän) som kan sätta detta i perspektiv och försiktigt hjälpa den ovetande tillbaka till verkligheten.