Abstract
Le variazioni anatomiche in relazione all’arteria coronaria e ai suoi rami aiuteranno i cardiochirurghi a perfezionare le tecniche di imaging e l’innesto di bypass coronarico. È stato rilevato un cuore con anomalie multiple delle arterie coronarie in un cadavere. Le anomalie delle arterie coronarie in termini di origine, numero di ostia, corsi e presenza di ponti miocardici sono state descritte e le relative implicazioni cliniche sono state evidenziate nel presente studio. La conoscenza dell’anatomia delle varianti può essere di fondamentale importanza per gli anatomisti per l’anatomia delle varianti e per il cardiochirurgo per una corretta diagnosi e trattamento dei disturbi cardiaci, compresi i radiologi per affinare l’interpretazione delle immagini.
1. Introduzione
Il tasso di malattie coronariche sta aumentando a passi da gigante nei tempi moderni. L’anatomia dell’arteria coronaria è stata recentemente rimarcata in associazione con l’uso dell’arteriografia coronarica. I progressi fatti negli interventi di bypass coronarico e i metodi moderni di rivascolarizzazione miocardica rendono indispensabile e imperativa una conoscenza sana e completa dell’anatomia normale e variante dell’arteria coronaria. Così l’anatomia cardiaca variante è di fondamentale importanza per una corretta comprensione e gestione delle malattie cardiache.
Il cuore è fornito da due arterie coronarie, che è, arteria coronaria destra (RCA) e arteria coronaria sinistra (LCA). RCA ha origine dal seno aortico anteriore alla radice dell’aorta ascendente e LCA dal seno aortico posteriore sinistro alla radice dell’aorta ascendente. RCA dopo sorgere corsi tra il tronco polmonare e auricola destra poi viaggia nel solco coronarico destro, poi si snoda intorno al bordo inferiore del cuore, poi corre sopra la superficie inferiore, e termina anastomizzando con ramo circonflesso di LCA. LCA dopo aver percorso tra il tronco polmonare e auricola sinistra si divide in arteria interventricolare anteriore e arteria circonflessa.
Nel presente caso RCA e LCA hanno corsi aberranti con ostium separati per ACA e ostium in posizione anomala per RCA. La LCA triforcuta dopo la sua origine è anche coperta da un ponte miocardico. Il significato clinico di questa nuova configurazione delle arterie coronarie con la nuova variante del ponte miocardico rende questo studio di fondamentale importanza nella gestione delle malattie cardiache per i cardiochirurghi e l’anatomia variante per gli anatomisti. Pertanto lo studio è stato effettuato.
2. Presentazione del caso
Durante la dissezione di routine del cadavere di una donna di 50 anni, il cuore è stato rilevato per avere una combinazione unica di configurazioni varianti di RCA, ACA e LCA in relazione all’origine, corso e presenza di ponte miocardico come elaborato di seguito.
In primo luogo, RCA aveva origine alta (ostium anomalamente situato) nella parte anteriore dell’aorta ascendente misura 3 cm sopra la sua radice (Figura 1).
Mostra l’origine alta dell’arteria coronaria. AO: aorta addominale, RCA: arteria coronaria destra, ACA: arteria coronaria accessoria, RA: atrio destro, RV: ventricolo destro.
Questa arteria aveva un corso aberrante. Scendeva giù attraversando l’aorta e l’atrio destro e poi entrava nel solco coronarico anteriore destro per una distanza molto breve. Ora, dopo aver attraversato il confine inferiore ha raggiunto la superficie inferiore viaggiando per 4 cm e poi affondando nel miocardio.
In secondo luogo, una nuova variante di arteria coronaria accessoria (ACA) ha avuto origine dallo stesso livello della RCA ma da ostium separati. Questi osti erano separati da una distanza di 0,2 cm. Il percorso dell’ACA era obliquo e attraversava in primo luogo l’aorta, in secondo luogo l’infundibolo, in terzo luogo il ventricolo sinistro e terminava lungo il margine sinistro del ventricolo sinistro (Figura 2).
Mostra la triforcazione della coronaria sinistra. LA: orecchietta sinistra, IVA: arteria interventricolare anteriore, CS: solco coronarico, RI: ramus intermedius, MA: arteria marginale, ACA: arteria coronaria accessoria.
Forma un arco arterioso con l’arteria diagonale e poi con arteria marginale.
In terzo luogo, la LCA ha avuto origine dal seno aortico sinistro e poi si è divisa in tre rami (Figura 2): (1) arteria interventricolare anteriore, (2) ramus intermedius, e (3) arteria marginale. Tutti questi tre rami erano coperti dal ponte miocardico e questi rami sono stati esposti rimuovendo le fibre miocardiche sovrastanti come mostrato nella Figura 2. La descrizione dei tre rami di LCA, è allegata di seguito.
L’arteria interventricolare anteriore correva sotto l’orecchietta sinistra e poi passava tra l’orecchietta sinistra e la radice del tronco polmonare. Nel suo ulteriore percorso, è stato incorporato nel grasso che è stato rimosso da una dissezione smussata, e l’arteria è stata esposta (Figura 2). Dopo essere emersa in superficie dal ponte miocardico, ha dato un ramo come arteria diagonale che è stato collegato con ACA. Il ramo principale interventricolare anteriore passava attraverso il solco interventricolare anteriore e terminava vicino al bordo inferiore.
L’arteria ramus intermedius apparve dopo essere uscita dal ponte miocardico sulla superficie tra l’arteria interventricolare anteriore e l’arteria marginale. Avanzando ulteriormente di 2 cm sulla superficie del ventricolo sinistro e poi entrò nella parete anteriore del ventricolo sinistro.
Arteria marginale dopo essere passata attraverso il ponte miocardico apparve sulla superficie tra l’orecchietta sinistra e il ventricolo sinistro. Invece di entrare nel solco coronarico anteriore sinistro, ha preso una svolta, viaggiando lungo il margine sinistro e ha finito per formare un arco arterioso con ACA. Ha dato due rami, entrambi i quali hanno fornito la parete anteriore del ventricolo sinistro. Un punto importante da notare è che tutti e tre i rami dell’arteria coronaria sinistra erano coperti dall’auricola sinistra e sono stati esposti ritraendo l’auricola sinistra.
3. Discussione
Secondo alcuni autori, la variante normale è un modello alternativo che è relativamente poco frequente rispetto al normale, ma si verifica in più di 1% degli individui altrimenti normali. L’autore discute questo caso sotto quattro voci, vale a dire, (1) anomalie di ostia, (2) corsi, (3) terminazione delle arterie, e (4) presenza di ponte miocardico.
3.1. Anomalie dell’ostio
L’importanza delle anomalie dell’ostio si riferisce alle difficoltà chirurgiche incontrate nell’incannulare questi vasi durante la chirurgia aortica aperta o nell’eseguire l’arteriografia coronarica. Il numero, la posizione, il livello e le dimensioni dell’ostio sono molto importanti per il successo dell’angiografia coronarica.
3.1.1. Anomalie nel numero degli ostii
Negli ostii multipli, tipicamente o la RCA o il ramo cono nasce separatamente, o le arterie discendente anteriore sinistra (LAD) e circonflessa sinistra (LCx) hanno origine da luoghi diversi in assenza di LCA. Tre o più ostia quando questi sono situati intorno al seno di Valsalva sono considerati varianti normali. L’origine anomala di 4 ostia coronarici dal seno di Valsalva destro in un paziente con cardiomiopatia ipertrofica è stata riportata da Beach et al. L’ostio extra dovuto al ramo del cono derivante direttamente dall’aorta si osserva nel 50% dei casi. Un’arteria cono aberrante derivante separatamente dal RCA è particolarmente a rischio di lesioni da ventricolostomia o altre manovre eseguite durante la chirurgia cardiaca. Normalmente c’è solo un ostium nel seno aortico posteriore sinistro per LCA. Ma più ostia sono stati segnalati nel seno aortico posteriore sinistro. Ostia separati dell’arteria LCA e LCx si verificano in una piccola percentuale, vale a dire, (0,41%) da Danias et al. e 0,5% a 8% della popolazione.
Nel presente caso, un ostium per LCA e due anomalamente situato (3 cm sopra la radice dell’aorta ascendente) ostia supplementare, per RCA e ACA sono osservati. Anche se gli stomi multipli rappresentano una difficoltà tecnica per l’angiografo, essi possono anche consentire fonti collaterali alternative in pazienti con malattia coronarica prossimale. Gli stomi multipli possono causare stasi di sangue predisponendo alla trombosi a causa della variazione della continuità idrodinamica.
3.1.2. Posizioni anomale dell’ostio rispetto al seno coronarico normale
Varianti di localizzazione dell’ostio coronarico sono descritte da molti autori come l’arteria coronaria che può nascere dall’ostio situato ad un livello più alto almeno un cm sopra la giunzione sinotubulare invece di essere al seno aortico. Ma nella maggior parte dei casi, le posizioni degli osti sono sotto la cresta sinotubulare. Sono stati riportati anche ostia al di sopra della cresta sinotubulare.
Nel presente studio la LCA ha avuto origine dal seno aortico normalmente situato. Ma RCA e ACA sono sorti da ostia separati allo stesso livello, situato 3,0 cm sopra la radice dell’aorta nella parte anteriore lontano dal seno valsalva. La posizione, il livello e le dimensioni dell’ostio, relativi a RCA e ACA nel presente studio, sono diversi da quelli per RCA in configurazione normale e studiati da altri autori. Anche se questi ostia di alto livello sono ben tollerati e asintomatici, tuttavia questi possono causare difficoltà nelle cannulazioni durante l’angiografia coronarica e la chirurgia di bypass cardiaco. Difficoltà nella manipolazione delle punte del catetere sarà notevolmente superiore nei pazienti con l’ostio sopra il livello di STJ. Nel presente studio gli osti della RCA e dell’ACA sono situati molto vicino, quindi possono complicare ulteriormente il processo di incannulamento, e la possibilità di trombosi aumenta a causa di alterazioni nella continuità idrodinamica che modifica la velocità di flusso del sangue.
3.2. Anomalie di decorso
Il decorso aberrante della RCA e dell’ACA qui osservato non è stato descritto in letteratura per quanto noto all’autore. Questo corso aberrante preso da queste arterie è già stato descritto nella sezione case report di questo articolo. Ma l’arteria anomala del cono (terza arteria coronaria) ha origine da un ostio situato in modo anomalo nell’aorta e finisce per alimentare il cono. Ma in questo lavoro, l’ACA di grande estensione non solo rifornisce il cono, ma continua anche fino al margine sinistro del ventricolo sinistro attraversando l’aorta, l’infundibolo, rifornendo così l’infundibolo e il ventricolo sinistro che sono normalmente forniti dalla LCA. Quindi questa configurazione, l’estensione e l’area fornita dall’ACA sono completamente diverse. Se c’è qualche malattia a causa dell’aterosclerosi e dello spasmo nell’ACA, le strutture fornite da esso possono soffrire di ischemia. La diagnosi di ischemia in queste strutture può indurre in errore il medico per un difetto nel cono o nella LCA piuttosto che nella ACA. Così ci può essere un’interpretazione errata nella diagnosi e gestione delle malattie cardiache relative a questo corso variante di ACA.
Triforcazione e quadriforcazione di LCA sono stati documentati in letteratura. Nel presente caso, LCA origina normalmente e anomalamente trifurcates risultante in una variante prominente di corsi di tre rami di LCA attraverso il miocardio sotto auricola sinistra. L’arteria interventricolare anteriore entra nel solco e finisce vicino al bordo inferiore. Poiché l’arteria interventricolare anteriore termina al bordo inferiore, quindi, la superficie inferiore che è fornita da questa arteria sarà interessata. Il ramo intermedio dopo aver viaggiato per 2 cm entra nel ventricolo sinistro. Il percorso dell’arteria marginale tra l’orecchio sinistro e il ventricolo sinistro termina facendo un arco arterioso con l’ACA. I nuovi rami dell’arteria marginale possono essere un’ulteriore fonte di alimentazione per il ventricolo sinistro. Poiché l’arteria circonflessa è assente, l’area fornita da essa può essere interessata. Queste varianti che possono complicare la gestione e il trattamento della malattia possono trarre in inganno il clinico.
3.3. Presenza di una nuova variante di ponte miocardico
Ponte miocardico. Normalmente l’arteria coronaria è subepicardica. Ma quando una porzione di arteria coronaria è incorporata nel miocardio, i tessuti miocardici che coprono l’arteria formano un ponte miocardico. L’arteria che è coperta dal miocardio è conosciuta come “segmento scavato”. Il ponte miocardico è più comunemente localizzato nel segmento medio dell’arteria LAD.
Nel presente caso il ponte miocardico è stato osservato sul tronco principale dell’arteria coronaria sinistra e i suoi tre rami. La porzione di arteria interventricolare anteriore e ramus intermedius che sono visti coperti da tessuti miocardici fino a questi correre sotto auricola sinistra sono esposti ulteriormente. L’arteria marginale era interamente coperta dal ponte miocardico tranne una piccola porzione che forma un’arcata arteriosa con l’ACA. Il bridging miocardico è descritto come protettivo da alcuni autori mentre altri lo collegano all’ischemia miocardica, all’ischemia indotta dalla tachicardia, ai disturbi di conduzione e all’infarto miocardico. In alcuni casi, tuttavia, il bridging miocardico è responsabile di angina pectoris, infarto miocardico, aritmie pericolose per la vita o addirittura morte. Lo standard di riferimento per la diagnosi di ponti miocardici è l’angiografia coronarica, in cui un tipico effetto “milking” e un fenomeno “step down-step up” indotto dalla compressione sistolica del segmento tunneled può essere visto. Al contrario, la TAC multidetettore mostra chiaramente la posizione intramiocardica del segmento coronarico coinvolto. La finestra di ricostruzione ECG-gated utilizzato in standard CT fila multidetettore dell’arteria coronaria è di solito posizionato all’interno della fase diastolica per vasodilatazione massima e artefatti di movimento minimo. Tuttavia, quando si sospetta un bridging miocardico, si raccomanda di eseguire la ricostruzione ECG-gated durante la fase sistolica e la fase diastolica. Il confronto delle immagini ottenute durante le due fasi permetterà di valutare il restringimento luminale durante la fase sistolica.
3.4. Arcata arteriosa
ACA dopo aver viaggiato obliquamente finisce per fare la connessione con l’arteria marginale vicino al bordo sinistro del cuore formando arcata arteriosa. C’era anche un arco arterioso tra l’ACA e l’arteria diagonale. Tale arcata arteriosa è stata descritta in prossimità del nocciolo del cuore. Ma l’arcata arteriosa formata nel presente caso non è riportato in letteratura. Così, nel presente caso una combinazione di variazioni è osservata nello stesso esemplare che è una nuova scoperta. Pertanto, se un cardiologo si imbatte in un’anomalia, dovrebbe cercare anche altre anomalie per comprendere appieno le cause del problema. Questo faciliterà la corretta diagnosi e il trattamento delle malattie cardiache. La conoscenza delle variazioni osservate nel presente studio può essere di fondamentale importanza per cardiologi, radiologi e anatomisti.