Geschat wordt dat tot 75 procent van de patiënten met een pacemaker tijdens hun leven magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) nodig zal hebben. Maar zoals de industrie al lang weet, kunnen MRI’s bij patiënten met een pacemaker een aantal bijwerkingen veroorzaken. Afgezien van het verlies van pacing of onjuiste pacing, kan de MRI stroom en warmte naar de hartspier brengen, wat kan leiden tot plaatselijke schade of levensbedreigende aritmieën.
Traditioneel hebben artsen en professionals op het gebied van medische beeldvorming, wanneer zij werden geconfronteerd met een pacemakerpatiënt bij wie een MRI moest worden uitgevoerd, hun toevlucht genomen tot andere diagnostische tests of moesten zij een moeilijke beslissing nemen over de vraag of de voordelen van de MRI werkelijk opwogen tegen het risico.
Heden ten dage is de markt aan het veranderen en hebben patiënten nieuwe opties voor apparatuur die de relatie tussen pacemakers en medische beeldvorming aanzienlijk verbeteren.
Harde beslissingen
Voor zorgverleners kan het onvermogen om een MRI uit te voeren bij de vele mensen in de Verenigde Staten met pacemakers complicaties veroorzaken. Diagnoses of behandelingsbeslissingen moeten worden genomen op basis van alternatieve beeldvormingsmethoden, en soms moet het risico van een MRI worden genomen.
Wanneer we voor het eerst te maken krijgen met een pacemakerpatiënt bij wie een MRI moet worden uitgevoerd, vragen we ons als beroepsbeoefenaren af welke alternatieve tests kunnen worden gedaan. Vaak is dat een computertomografie-scan (CT); de afwezigheid van magnetische velden heeft geen nadelige invloed op de pacemaker of de hartspier. Maar bij beroertes, orthopedische patiënten of anderen met aandoeningen aan de weke delen is een MRI meestal de beste diagnostische test.
In deze gevallen staan ons verschillende opties te wachten. De eerste, en meest gebruikelijke, is af te zien van de MRI. Naar schatting 200.000 patiënten in de Verenigde Staten moeten jaarlijks afzien van een MRI-scan omdat ze een pacemaker hebben.
Als wordt vastgesteld dat de voordelen van een MRI groter zijn dan de risico’s, kunnen de patiënt en de arts ervoor kiezen de MRI toch uit te voeren. In dit geval erkennen en accepteren zowel de pacemakerpatiënt als de beeldvormingsdeskundige de mogelijke risico’s en wordt de MRI uitgevoerd in aanwezigheid van een cardioloog en een crashcart.
Een andere te overwegen optie is het verwijderen van het pacemakersysteem door middel van chirurgische verwijdering, met alle risico’s van dien. Het is echter begrijpelijk dat veel ziekenhuizen en beeldvormingsprofessionals deze risico’s niet willen nemen.
MRI’s kunnen warmte, statische energie en radiofrequente energie veroorzaken, wat zoals eerder vermeld tot een aantal bijwerkingen kan leiden. Voor de pacemaker kunnen de reacties onder meer beschadiging van de generator inhouden, zodat deze niet meer goed werkt of helemaal stopt met werken. En voor de patiënt kunnen de warmte en de stroom die naar de hartspier gaan, aanzienlijke schade veroorzaken.
De volgende generatie pacemakers biedt een optie
Er is een nieuw pacemakersysteem op de markt dat de traditionele relatie tussen deze apparaten en MRI’s volledig kan veranderen; de uitdaging van het vinden van alternatieve diagnostische methoden en het risico van het uitvoeren van de MRI kunnen over een paar jaar zelfs achterhaald zijn.
Dit nieuwe apparaat – eerder dit jaar goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) – is het Revo MRI SureScan Pacing System. Het is door de fabrikant speciaal ontworpen voor MRI-veiligheid en bestaat uit de Medtronic Revo MRI SureScan-pulsgenerator geïmplanteerd met twee CapSureFix MRI SureScan-afleidingen.
Het systeem bevat diverse wijzigingen ten opzichte van een traditionele pacemaker om de risico’s weg te nemen die we doorgaans zien bij een traditionele pacemaker en MRI. Medtronic heeft de belangrijkste onderdelen tegen verhitting afgeschermd door de pacemakergenerator en -afleidingen aan te passen, extra afscherming toe te voegen en minder maar dikkere elektrodefilamenten in de afleidingen aan te brengen.
Als gevolg van deze aanpassingen bevat de Revo MRI SureScan diverse veiligheidsfuncties, waaronder de SureScan Mode. Wanneer de SureScan-modus vóór een MRI-scan wordt geactiveerd, wordt de veiligheid van de patiënt in een MRI-omgeving gegarandeerd. De patiënt kan veilig worden gescand, terwijl het apparaat de juiste pacing blijft leveren.
Heden ten dage is het de enige pacemaker met MR-conditie die is goedgekeurd door de FDA.
Succes uit de eerste hand
Recentelijk heeft het MemorialCare Heart and Vascular Institute (MHVI) van Long Beach Memorial in Long Beach, Californië – een van de meest uitgebreide centra in de staat voor de diagnose, behandeling en revalidatie van hartaandoeningen – dit nieuwe apparaat met succes bij een mannelijke patiënt geïmplanteerd. Het zorgteam, dat te maken had met intermitterende atriumfibrillatie, een trage hartslag en onregelmatigheden in het ruggenmerg, besloot dat het noodzakelijk was om eerst het hartritme van de patiënt aan te pakken en een pacemaker te implanteren.
De patiënt en het zorgteam kozen voor het Revo MRI SureScan Pacing System, waarmee de meest urgente aritmie kon worden behandeld, terwijl ook de mogelijkheid behouden bleef om onregelmatigheden in het ruggenmerg in de toekomst met een MRI te onderzoeken.
Tot op heden heeft de patiënt geen complicaties ondervonden van de operatie of het apparaat, en het MHVI heeft het apparaat sindsdien bij een aantal patiënten geïmplanteerd zonder complicaties. Sinds de introductie van het apparaat is een klinisch onderzoek gestart om de prestaties ervan te controleren.
De toekomst van beeldvorming
Hoewel dit type apparaat nog niet op grote schaal wordt gebruikt, zal het over een aantal jaren waarschijnlijk standaard worden. Wat de andere ontwikkelingen op het gebied van beeldvorming betreft, valt te verwachten dat defibrillatoren in de nabije toekomst zullen volgen – het andere belangrijke hartapparaat waaraan MRI-risico’s verbonden zijn. Maar met complexere circuits en grotere onderdelen waarmee het apparaat niet alleen kan versnellen, maar ook energie kan opladen en een schok kan afgeven, zal het veel moeilijker zijn om de defibrillator aan te passen dan het geval was bij een pacemaker.
Op een gegeven moment zal het echter de standaard worden om bij alle patiënten MR-voorwaardelijke apparatuur te laten implanteren, of het nu om een pacemaker of een defibrillator gaat. In 2007 werden er immers ongeveer 30 miljoen MRI-scans uitgevoerd in de Verenigde Staten en het gebruik ervan blijft toenemen.
Nadat fabrikanten van apparatuur dergelijke opties op de markt blijven brengen, zal MHVI voorop blijven lopen in de branche door als een van de eersten dergelijke geavanceerde apparatuur te implanteren, te gebruiken en feedback te geven.
Noot van de redacteur: Serge Tobias, M.D., is medisch directeur elektrofysiologie bij het MemorialCare Heart and Vascular Institute at Long Beach Memorial, Long Beach, Calif.
1. Kalin R en Stanton MS. “Current clinical issues for MRI scanning of pacemaker and defibrillator patients. PACE, 2005, 28:326-328.
2. Berekeningen Medtronic geciteerd in Rod Gimbel en Ted McKenna, “Safety of Implantable Pacemakers and Cardioverter Defibrillators in the Magnetic Resonance Imaging Environment,” Business Briefing: Long-Term Healthcare 2005 (2005) beschikbaar op www.touchbriefings.com.
3. IMV, “Benchmark Report: MRI 2007,” IMV Medical Information Division.
Des Plaines, Ill., 2008.