Ultrasound

Clinical Decision Making

Voordat een PTA voor echografie kiest, moet hij bevestigen dat de modaliteiten in het zorgplan voor fysiotherapie (POC) zijn opgenomen. Het komt vaak voor dat “modaliteiten” simpelweg aangevinkt zijn in het zorgplan zonder dat er behandelparameters zijn vastgelegd.

Een PTA moet daarom in staat zijn om het zorgplan door te nemen, een beperking te identificeren (bijv. pijn, weke delen beperking, ROM beperking, oedeem, huidintegriteit) en de meest geschikte behandelparameters te selecteren op basis van het geval van de patiënt.

Patiëntcommunicatie is een essentieel onderdeel van een effectieve echografie behandeling. Een PTA moet de patiënt vragen naar eventuele eerdere ervaring met echografie en de geïnformeerde toestemming voor de voorgestelde behandeling bevestigen alvorens echografie toe te passen. Een scherm met voorzorgsmaatregelen en contra-indicaties kan geïndiceerd zijn, afhankelijk van de informatie die een PTA kan afleiden uit de eerste evaluatie van de PT. Een patiënt kan een medische aandoening (bijv. kanker) aan de PTA onthullen die voorheen onbekend was voor de PTA.

Alle onthullingen van een patiënt over een voorzorgsmaatregel of contra-indicatie voor echografie die niet in het medisch dossier is opgenomen, moeten leiden tot onmiddellijke communicatie met de toezichthoudende PT voordat de behandeling wordt gestart. Als een PTA vragen heeft over de veiligheid en effectiviteit van een voorgeschreven modaliteit in een POC, moet de PTA de superviserende PT om opheldering vragen voordat de modaliteit wordt toegediend

Een PTA moet ook voortdurend het weefsel en de patiënt in de gaten houden om indien nodig tijdig wijzigingen in de behandeling aan te brengen.

Een PTA moet ook tekenen van storingen in de apparatuur herkennen. PTA’s controleren klinische echografieapparatuur op tekenen van slijtage, waaronder de integriteit van de elektrische snoeren en de transducer. Een PTA kan de geluidskop onder water plaatsen onder een hoek ten opzichte van het oppervlak en de intensiteit verhogen tot 1,0 W/cm2. Het water moet lichtjes rimpelen/verplaatsen, wat wijst op een actieve geluidskop. Een biomedische inspectie moet ten minste jaarlijks plaatsvinden.

Doseringen

• Modus (continu of gepulseerd). De beoogde thermische of niet-thermische (akoestische stroming en stabiele cavitatie) effecten bepalen de modus
• Continu (100% duty cycle) – geluidsenergie is constant tijdens de behandeling
• Gepulseerd (10%, 20%, of 50% duty cycle) – geluidsenergie heeft stille perioden waarin geen energie wordt overgedragen. Bijvoorbeeld bij 50% is de verhouding tussen in- en uitschakeltijd 1:1.
• Frequentie (MHz). Dit is gewoonlijk 1 MHz of 3 tot 3,3 MHz, afhankelijk van de fabrikant. De diepte van het doelweefsel bepaalt de frequentie
• Hoe hoger de frequentie, hoe minder de geluidsgolf zich in de weefsels zal verspreiden.
• Hoe hoger de frequentie, hoe sneller het weefsel de akoestische energie absorbeert.
• Daarom kan met ultrageluid dat bij de lagere frequenties (bijv. 1 MHz) wordt toegediend, de akoestische energie het dieper gelegen weefsel bereiken
• Intensiteit (W/cm2). Dit is het vermogen van de geluidsenergie en stuurt temperatuureffecten aan. Hoe hoger het vermogen en de intensiteit, hoe korter de behandelingstijd om een thermisch effect te bereiken. Inzicht in de weefselsamenstelling binnen het te behandelen gebied (bijv. vet, spier, bot, oedeem) vormt de leidraad bij de besluitvorming over vermogen en intensiteit.

• Tijd (min). Dit wordt bepaald door het comfort van de patiënt en het weefseleffect dat u probeert te bereiken. Hogere frequenties hebben minder behandeltijd nodig om het beoogde weefseleffect te bereiken. Een lagere intensiteit heeft een langere behandelingstijd nodig om het gewenste effect te bereiken.

Tempverhoging	Weefseleffect
1°C	Verhoogt metabolisme, vermindert lichte ontsteking
3.6-5.4°C	Vermindert pijn en spierkrampen; verhoogt de doorbloeding
7.2°C	Verhoogt ROM en weefselstrekbaarheid (in combinatie met stretching en oefening)

Ontleend aan Cameron MH: Physical Agents in Rehabilitation: From Research to Practice, ed 2, St. Louis, 2002, WB Saunders.

Bedenk dat het effectieve stralingsgebied (ERA) wordt bepaald door de fabrikant van het klinische apparaat. De ERA wordt bepaald door het type en de integriteit van het kristal in de transducer (geluidskop). In het algemeen is het behandelingsgebied ongeveer tweemaal zo groot als de transducer om thermische en niet-thermische effecten te produceren.

Weefseleigenschappen

• Elk zacht weefsel heeft zijn eigen akoestische eigenschappen, die van invloed zijn op hoeveel ultrageluidsenergie het zal absorberen
• Hoe dichter het weefsel is, hoe meer weerstand er zal zijn tegen akoestische energie – dichte moleculen en worden niet “verplaatst” door geluidsgolven
• De laagste weerstand tegen akoestische golven wordt gevonden in bloed en water – ultrageluidsenergie reist er vrij doorheen zonder zijn sterkte te verliezen
• Scheurweefsel, pezen, en ligamenten absorberen gemakkelijk sonische energie
• Bot is zeer dicht – het zal een barrière vormen die extra stroming van ultrageluid van de geluidskop naar het omliggende weefsel verhindert
• Bot kan ook sonische energie weerkaatsen en breken (denk aan een “echo”-effect), resulterend in een “staande golf” (golf die naar het bot toe stroomt, botst tegen golf die van het bot weerkaatst) en verhoogt het risico voor omringend weefsel door een plotseling additief effect van het combineren van golven (onstabiele cavitatie)

Documentatie

Essentiële elementen van documentatie zijn onder meer:

• Subjectief: Specifiek, een of andere verklaring van de patiënt die hun mening bevat over hun pijn, functie, zwelling, bewegingsbeperking, huidconditie en/of reactie op eerdere behandeling.
• Objectief: Toestemming van de patiënt, positie, behandelgebied, frequentie, intensiteit, duur, tijd. Tests en maatregelen in verband met de selectie van de echografie (pijnniveaus, omtrekmetingen, waarnemingen (roodheid),enz.)
• Beoordeling: klinisch oordeel over de therapeutische effecten (minder pijn, zwelling, enz.) als het betrekking heeft op de POC en pt doelen.
• Plan: eventuele follow-up voor volgende bezoek met betrekking tot toepassing van modaliteit.

Voorbeeld notitie – 10/19/18 11:00-11:35

S: Patiënte rapporteert bescheiden veranderingen in R heuppijn van in haar bursitis gebied. Pijn is 6/10 bij activiteit, zoals lopen. Niet in staat om > 2 blokken te lopen vanwege heuppijn.

O: Pt toestemming voor US: Pijn bij palpatie R trochanter bursa 6+/10. US 0.6 W/cm2 @ 1 MHz, 50% x 6 min toegepast op bursa, gevolgd door zachte mobilisatie van weke delen abductor versterkende activiteiten in gedeeltelijke WB. Geïnstrueerd in HEP voor PWB functionele abductor versterkende oefeningen (zie hand-out). Pijn bij palpatie gedaald tot 4/10 na US toepassing

A: US lijkt gunstig in het verminderen van pijn, waardoor manuele stretching mogelijk is en voortgang van HEP met stabiele pijnniveaus.

P: Ga door met POC, beoordeel pijnrespons en functionele veranderingen volgende bezoek

Layne Coledge, SPTA