Termín „zranitelné populace“ má v kontextu environmentálního zdraví širokou a flexibilní definici a zahrnuje dílčí populace, které jsou ve srovnání s obecnou populací potenciálně zranitelnější vůči nepříznivým zdravotním účinkům expozice prostředí. Zvýšená zranitelnost může být důsledkem vnitřních biologických faktorů nebo vnějších faktorů souvisejících s expozicí. Mezi vnitřní faktory zranitelnosti patří věk, životní fáze (např. těhotenství), pohlaví, etnický původ a genetické polymorfismy. Mezi vnější faktory zranitelnosti patří socioekonomický status (SES), zdravotní stav, stav výživy, geografická blízkost zdrojů expozice a různé volby životního stylu.
Vyvíjející se plod je například jedinečně zranitelný vůči účinkům environmentálních expozic v důsledku vnitřních biologických faktorů. Jedinci nebo podskupiny s genetickými polymorfismy mohou být zranitelní vůči environmentálním expozicím kvůli rozdílům ve způsobu, jakým tělo akumuluje, distribuuje a eliminuje chemické látky z prostředí.
Jedinci s nízkým SES jsou zranitelnější vůči nepříznivým zdravotním účinkům environmentální expozice kvůli vnějším faktorům, například vyšší míře kouření (ve srovnání s širokou veřejností) a vyšší pravděpodobnosti, že budou žít v blízkosti míst s nebezpečným odpadem, průmyslových zařízení a hlavních silnic. Nedostatek informací, zdrojů a možností volby může zranitelnost osob s nízkým SES ještě zvýšit. Jedinci se zhoršenou výživou (např. strava s nedostatkem antioxidantů a protizánětlivých živin) mohou být po celý život zranitelnější vůči nebezpečným chemickým látkám. Uprchlíci mohou být zranitelnější kvůli nedostatečnému přístupu k nezávadné vodě a špatným hygienickým podmínkám.
Existuje stále více důkazů o tom, že zranitelné skupiny obyvatel nesou neúměrnou zátěž nemocemi, které souvisejí s expozicí životnímu prostředí. Tato kapitola popisuje politiky, údaje a výzkum v Izraeli týkající se populací, které mohou být obzvláště zranitelné vůči znečišťujícím látkám v životním prostředí.
Politika a předpisy
Zdravotní politiky v oblasti životního prostředí v Izraeli se obecně zaměřují na ochranu zranitelných populací. Normy pro okolní ovzduší a pitnou vodu jsou vypracovány tak, aby chránily nejzranitelnější osoby, především děti a těhotné ženy. Etikety pesticidů často obsahují specifická varování nebo pokyny týkající se dětí, těhotných žen a dalších citlivých skupin obyvatelstva, jako jsou starší lidé a osoby trpící alergiemi nebo astmatem. Většina povinných norem pro spotřební výrobky v Izraeli se zaměřuje na výrobky určené pro kojence a děti, včetně hraček, kojeneckých lahví, postýlek a dětských matrací a vybavení dětských hřišť. Další povinné normy, které jsou v procesu schvalování, se týkají dětského jídelního nádobí a šperků (viz kapitola „Chemické látky ve spotřebních výrobcích“). Navzdory specifickým normám pro dětské výrobky však v Izraeli neexistuje komplexní a specializovaný regulační rámec pro dětské výrobky. Takové regulační rámce existují v jiných vyspělých zemích světa.
Veřejná doporučení vydávaná Ministerstvem ochrany životního prostředí (MŽP) a Ministerstvem zdravotnictví (MZ) ohledně expozice znečištěnému ovzduší se týkají především zranitelných skupin obyvatelstva, včetně osob se srdečním nebo plicním onemocněním, starších osob, těhotných žen a dětí. Zatímco běžné populaci se doporučuje, aby se při mimořádně vysokém znečištění ovzduší vyhýbala intenzivní fyzické aktivitě venku, zranitelným skupinám se doporučuje vyhýbat se delšímu pobytu venku (tabulka 1)(2,12). MZ ve spolupráci s dalšími ministerstvy v současné době pracuje na zvýšení informovanosti pedagogů (ředitelů škol a ředitelů mateřských škol a zařízení spadajících pod Ministerstvo práce, sociálních věcí a sociálních služeb) o silně znečištěném ovzduší a jeho zdravotních dopadech a na zlepšení toku informací do vzdělávacího systému a v rámci něj při silně znečištěném ovzduší.
Izraelské informační centrum o změně klimatu (ICCIC), které zveřejňuje doporučení týkající se zdravotních aspektů změny klimatu, klade zvláštní důraz na zranitelné skupiny obyvatel, jako jsou starší lidé. MZ pravidelně vydává informační letáky a doporučení pro seniory týkající se vln veder a chladných období(14,15).
Existují plánovací a stavební procesy, které berou v úvahu zvláštní zranitelnost různých skupin obyvatelstva, které mohou být ovlivněny určitými aspekty stavby. Například když Izraelské železnice navrhly zakopání odpadu v blízkosti Mesilat Sion, komunity v jeruzalémských kopcích, jejíž obyvatelé mají vysoký výskyt astmatu, MZ požadovalo posouzení dopadů na zdraví (HIA). Vysoký základní výskyt astmatu a alergií v této komunitě zřejmě souvisí s genetickou náchylností Židů původem z indického Kočína. Podobně při tvorbě politiky týkající se Sde Bariru, oblasti poblíž měst Arad a Kseife, kde se plánuje nový fosfátový důl, vzalo MZ v úvahu vysoký základní výskyt respiračních problémů u obyvatel Aradu.
V posledních letech MZ zveřejnilo doporučení, která se zaměřují na zranitelné skupiny obyvatel:
- Dietní doporučení týkající se spotřeby arsenu pro kojence a těhotné ženy;
- Doporučení týkající se spotřeby jódu s důrazem na těhotné ženy, kojící ženy, ženy v reprodukčním věku a osoby se stravou s nedostatkem obilovin a mléčných výrobků;
- Doporučení týkající se používání zubního amalgámu (obsahujícího rtuť) k vyplňování zubních kazů u dětí, těhotných a kojících žen.
Hlavní zranitelné populace v Izraeli – publikovaný výzkum a údaje
Hlavní populace v Izraeli s potenciálně zvýšenou citlivostí na expozici životnímu prostředí jsou děti a těhotné ženy; arabské obyvatelstvo včetně beduínů; lidé s chronickými onemocněními a starší osoby(24).
Děti a těhotné ženy
Vyvíjející se plod je mimořádně zranitelný vůči znečišťujícím látkám životního prostředí. Životně důležité systémy (např. nervový a dýchací systém) a metabolické dráhy v těle plodu se stále vyvíjejí. Expozice životnímu prostředí v tak raném stádiu života prodlužuje období, kdy se v důsledku expozice může rozvinout chronické onemocnění.
Děti obvykle tráví více času venku než dospělí a mají jedinečné chování (např. chování při mlaskání), které může zvyšovat expozici látkám znečišťujícím životní prostředí. Je důležité si uvědomit, že izraelská populace je relativně mladá a děti tvoří více než 30 % populace. Míra porodnosti je v Izraeli poměrně vysoká (v průměru 3,13 dítěte u židovských i arabských žen)(11).
Několik studií o nepříznivých zdravotních účincích znečištění vnějšího ovzduší se zaměřilo na děti a těhotné ženy (viz kapitola „Kvalita vnějšího ovzduší“). Mezi další výzkumy týkající se těhotných žen patří například v roce 2017 zveřejněná studie o jodové nedostatečnosti u těhotných žen v Izraeli(23) a studie o vlivu blízkosti zelených ploch na výsledky porodu(1).
Studie provedená výzkumníky z Centra excelence pro zemědělství a environmentální zdraví Hebrejské univerzity a MZV ukázala, že děti jsou potenciálně vystaveny různým typům pesticidů více než běžná populace a že expozice dětí deseti pesticidům překročila přijatelný denní příjem (ADI)(7).
Arabská populace
Arabská populace v Izraeli, která tvoří 20,8 % celkové populace, je pravděpodobně více vystavena tabákovému kouři. Více než 40 % arabských mužů v Izraeli kouří a podle vlastních údajů je expozice tabákovému kouři v prostředí (ETS) u Arabů vyšší než u Židů v Izraeli. Podle údajů zveřejněných MZ v roce 2014 je na základě hlášení matek více než 50 % arabských kojenců vystaveno ETS(10).
Beduíni v jižním Izraeli jsou považováni za zranitelnou populaci vzhledem k jejich nízkému SES, vysoké míře kouření, aspektům jejich tradičního životního stylu a chybějící infrastruktuře v neuznaných vesnicích. Beduínská společnost se navíc vyznačuje vysokou porodností, což zvyšuje relativní podíl zranitelných skupin obyvatelstva, jako jsou kojenci, děti a těhotné ženy. Podle publikace o zdraví a nemocnosti dětské beduínské populace z roku 2014 žije 39 % beduínů v jižním Izraeli v neuznaných vesnicích, kde obyvatelé bydlí v montovaných domech, chatrčích nebo stanech bez regulovaného zásobování vodou a elektřinou. K vaření a vytápění se používají plynová kamna nebo otevřené ohně. Vzhledem k těmto životním podmínkám jsou beduíni v jižním Izraeli vystaveni zejména znečištění ovzduší uvnitř budov a účinkům extrémních povětrnostních podmínek, jako jsou vlny veder(25).
Výzkumníci z Haifské univerzity a lékařského centra Baruch Padeh v Poriji zveřejnili v roce 2016 studii o souvislosti mezi pasivním kouřením a ischemickou chorobou srdeční (ICHS) u arabských žen v Izraeli. Vědci poukazují na to, že expozice pasivnímu kouření v domácnostech je nezávisle spojena s CHD u arabských žen, a to se silným vztahem mezi dávkou a odpovědí(3).
Podle studie, kterou v roce 2011 zveřejnili vědci z MZV, Hebrejské univerzity v Jeruzalémě, Bar-Ilanovy univerzity a Ben-Gurionovy univerzity (BGU), bylo ve vzorcích moči Arabů a Drúzů zjištěno několik polycyklických aromatických uhlovodíků (PAU) ve statisticky významně vyšší míře než u Židů. Mezi Araby a Drúzy, kteří nekouří, bylo několik PAU nalezeno ve vyšším množství u těch, kteří alespoň jednou měsíčně konzumují grilované potraviny. Hladiny bisfenolu A (BPA) v moči však byly u Arabů a Drúzů nižší než u Židů(20).
Studie publikovaná v roce 2017 vědci z Hebrejské univerzity v Jeruzalémě a Univerzity Al-Quds ve východním Jeruzalémě zjistila rozdílné rizikové faktory pro B-buněčný nehodgkinský lymfom – ty, které byly zjištěny u palestinských Arabů, se liší od těch, které byly zjištěny u Židů. Výzkumníci dospěli k závěru, že modifikace účinku podle etnické příslušnosti zvyšuje možnost interakce genů a prostředí, ale může také odrážet rozdíly ve stravování, kulturních zvyklostech, SES, podmínkách bydlení, lékařských službách, vystavení infekcím v raném věku nebo jiných faktorech(17).
Výzkumníci z BGU, Sheba Medical Center a MZ zkoumali těhotné beduínské ženy v jižním Izraeli a zjistili vyšší koncentrace hliníku v moči u žen, které bydlely do 10 km od místní průmyslové zóny (Neot Hovav) nebo které uváděly, že vaří nebo topí na kamnech na dřevo nebo na otevřeném ohni(16).
Výzkumníci z BGU studovali expozici těhotných beduínských žen znečištěnému ovzduší, vysokým teplotám a rizikům v domácím prostředí a vliv na porodní hmotnost. Výzkumníci zjistili, že vystavení ozónu a vysokým teplotám ve třetím trimestru a odpadům v domácím prostředí je u této populace spojeno s nízkou porodní hmotností. Stojí za zmínku, že zatímco expozice vysokým teplotám a ozónu byla spojena s nízkou porodní hmotností, podíl ukazatelů špatného domácího prostředí na nízké porodní hmotnosti byl podstatně vyšší(27).
Výzkumníci z BGU, MZ a Soroka Medical Center studovali souvislost mezi expozicí oxidu dusičitému (NO2) a vrozenými vývojovými vadami u 1024 těhotných beduínských žen v jižním Izraeli. Vystavení matek NO2 během prvního trimestru (koncentrace vyšší než 8,6 ppb) bylo významně spojeno s menšími vrozenými vývojovými vadami (CM). Závažné CM byly nezávisle spojeny s používáním otevřeného ohně k vytápění(18).
Výzkumníci z BGU a Soroka Medical Center zjistili, že expozice matek jemným prachovým částicím (PM2,5) představuje rizikový faktor pro infekce dolních cest dýchacích u beduínských kojenců během prvního roku života(8).
Podle zprávy organizace Beterem – Safe Kids Israel z roku 2013 o dětských otravách pesticidy v Izraeli v letech 2008-2013 došlo k většině otrav u arabských dětí, zejména beduínů. Z údajů vyplývá, že ve většině případů došlo k incidentům v domácnosti nebo v její blízkosti(6).
Jedinci s chronickým onemocněním a starší lidé
Jedinci s již existujícími onemocněními, jako je astma a diabetes, mohou být vůči účinkům látek znečišťujících životní prostředí zranitelnější. Starší osoby mohou být citlivější na látky znečišťující životní prostředí z důvodu zhoršení jejich fyziologických, biochemických a imunologických parametrů. Zvýšený oxidační stres oslabuje antioxidační obranu. Je třeba poznamenat, že starší lidé jsou obzvláště zranitelní vůči vlnám veder, extrémním povětrnostním jevům a dalším účinkům klimatických změn.
Studie provedené v posledních letech v Izraeli se zabývaly vlivem znečišťujících látek v životním prostředí na populaci se zhoršeným zdravotním stavem. Jedna studie publikovaná v roce 2010 vědci z Haifské univerzity měřila vliv expozice oxidům dusíku (NOx) a oxidu siřičitému (SO2) na vývoj plicních funkcí u dětí ve třech skupinách: a) zdravé děti; b) děti s respiračními symptomy (sípání a kašel); c) děti s astmatem nebo spastickou bronchitidou. Expozice znečištění vnitřního i vnějšího ovzduší měla nejsilnější vliv na děti s respiračními symptomy(29).
Studie publikovaná v roce 2013 vědci z univerzity v Tel Avivu (TAU) se zaměřila na souvislost mezi chronickou expozicí PM2,5 a křehkostí. Výzkumníci zjistili souvislost mezi expozicí PM2,5 a výskytem křehkosti, což je souvislost, která naznačuje potenciální zprostředkující vztah mezi znečištěním ovzduší a následky infarktu myokardu(21).
Výzkum dalších faktorů zranitelnosti
Kromě výše popsaných zranitelných skupin obyvatelstva existují důkazy, že jedinci s genetickými faktory náchylnosti, skupiny s nízkým SES, uprchlíci a komunity žijící v blízkosti zdrojů znečištění mohou být vůči environmentálním hrozbám zranitelnější než ostatní.
Genetická náchylnost
Studie publikovaná v roce 2009 zkoumala vliv různých prostředí na výskyt astmatu a alergií u geneticky homogenní populace, která se před padesáti lety přistěhovala do Izraele z indického Cochinu. Studie zjistila, že celková prevalence astmatu u Židů z Cochinu byla 23,7 %; a 29,5 % alergií. Míra výskytu astmatu a/nebo alergií u Kočinů žijících v jeruzalémských kopcích byla statisticky významně vyšší než u kontrolní skupiny Židů, kteří nejsou Kočiny a žijí ve stejné oblasti. Míra astmatu a alergií u kochinských Židů žijících v Jeruzalémských kopcích byla statisticky významně vyšší než tato míra u kochinských Židů žijících v jižním Izraeli(26).
Studie publikovaná v roce 2015 ukázala, že aktivita laktonázy paraxonázy (PON1) je u Palestinců ve srovnání s Židy žijícími v Jeruzalémě významně nižší, zatímco rozložení funkčních genotypů PON1 je obecně podobné. Výsledky naznačují, že nižší aktivita laktonázy PON1 může částečně vysvětlovat zvýšené kardiovaskulární riziko u Palestinců. Není známo, jak tyto rozdíly mohou ovlivnit citlivost na látky znečišťující životní prostředí, včetně organofosfátových (OP) pesticidů(9).
Socioekonomický status
Nízký SES (charakterizovaný vyšší mírou nezaměstnanosti, nižším příjmem a nižší úrovní vzdělání ve srovnání s obecnou populací) je významně spojen se současným procentem kuřáků mezi muži, ale ne mezi ženami v Izraeli. Na základě zjištění, která v roce 2013 zveřejnili výzkumníci z lékařského centra Hadassah a MZ, byla expozice tabákovému kouři vyšší u osob s nižší úrovní vzdělání. Na druhou stranu expozice BPA a OP pesticidům byla vyšší u osob s vyšším SES a vyšší úrovní vzdělání(4,5,19).
Studie o výsledcích porodů a blízkosti zelených ploch, kterou provedli výzkumníci z Haifské univerzity, TAU, Bar-Ilanovy univerzity a BGU ve spolupráci s Barcelonským institutem pro globální zdraví (ISGLOBAL), zjistila silnější souvislosti mezi blízkostí zelených ploch a nízkou porodní hmotností u žen s nižším SES(1).
Blízkost zemědělských polí, průmyslových zón a Haifského zálivu
Studie provedená v roce 2015 vědci z BGU a TAU zjistila na základě údajů shromážděných v letech 2000-2012 vyšší výskyt Parkinsonovy choroby (PD) u židovské populace žijící v blízkosti velkých obdělávaných zemědělských polí v Negevu. Vědci zjistili, že k riziku vzniku PD přispívá blízkost pole a jeho velikost. Vzhledem k tomu, že se odhaduje, že 33 % obyvatel Izraele žije do 200 metrů od zemědělských polí nebo sadů, jedná se o značnou, potenciálně zranitelnou skupinu(28).
V roce 2015 vědci z Hebrejské univerzity v Jeruzalémě, BGU, TAU, Clalit Health Services a Rabin Medical Center publikovali studii, ve které zkoumali, zda bydlení v blízkosti nebezpečných průmyslových parků pravděpodobně zvyšuje riziko hospitalizace dětí pro respirační onemocnění. Bylo zjištěno, že u dětí mladších jednoho roku, které žijí do 10 km od průmyslového parku Neot Hovav, je zvýšené riziko hospitalizace kvůli respiračním problémům ve srovnání s dětmi žijícími více než 20 km od průmyslové zóny(22).
Studie provedené v Haifském zálivu ukazují na zvýšené riziko rakoviny plic a nehodgkinského lymfomu, stejně jako kardiovaskulárních a respiračních onemocnění ve srovnání s jinými geografickými oblastmi v Izraeli(13).
Probíhající výzkum
V současné době probíhá v Izraeli několik longitudinálních studií porodních kohort, které se zaměřují na nepříznivé účinky expozice látkám znečišťujícím životní prostředí na těhotné ženy a na vyvíjející se plod (viz kapitola „Biomonitoring“).
V rámci Národního průzkumu zdraví a výživy (Rav-MABAT) v letech 2015-2016 byly odebrány vzorky moči od 100 dětí ve věku 4-12 let (49 % mužů a 51 % žen). Židovské děti tvoří 59 % vzorku a arabské a drúzské děti 41 %; v obou skupinách byly odebrány vzorky od dětí z městských i venkovských oblastí. V rámci studie jsou vzorky moči testovány na přítomnost kotininu (metabolit nikotinu) a OP pesticidů. U arabských dětí byl záměrně odebrán nadměrný vzorek, aby bylo možné prověřit hypotézu, že arabské děti jsou více vystaveny ETS v důsledku vysoké míry kouření mezi arabskými muži v Izraeli.
Pokrok a výzvy
V roce 2016 se vláda rozhodla vypracovat Národní plán pro zdraví a životní prostředí. Plán klade zvláštní důraz na zranitelné skupiny obyvatel, zejména děti, těhotné ženy, starší osoby a osoby s chronickými onemocněními. Jedním z úkolů při přípravě národního plánu bude identifikovat další zranitelné skupiny v Izraeli a přizpůsobit cíle a konkrétní úkoly různým zranitelným skupinám.
Zákony a politiky Izraele v oblasti ochrany životního prostředí platí v rámci geografických hranic státu. Izrael je však obklopen zeměmi a územími s menším regulačním dohledem nad průmyslovým znečištěním, používáním pesticidů a spotřebitelských výrobků. Studie zveřejněná v roce 2014 ukázala, že 42 % plastových hraček prodávaných na palestinském trhu obsahuje koncentrace olova, které překračují maximální koncentrace povolené v mnoha zemích světa. Přesun zboží do Izraele z pohraničních území, včetně Západního břehu Jordánu a východního Jeruzaléma, může vystavit zranitelné obyvatelstvo v Izraeli vyššímu riziku.
Není známo, které obyvatelstvo v Izraeli je nejvíce ohroženo nově vznikajícími zdravotními riziky životního prostředí. Není například jasné, jak různá strava a další faktory zranitelnosti ovlivňují vstřebávání a zadržování hořčíku a jodidu z pitné vody. Existují důkazy, že genetické polymorfismy ovlivňují zranitelnost vůči těžkým kovům, trihalomethanům, OP pesticidům a dalším environmentálním kontaminantům, ale existuje jen málo údajů o prevalenci těchto genetických polymorfismů v izraelské populaci. Další výzkum genetických polymorfismů a dalších prediktorů zranitelnosti pomůže identifikovat tyto zranitelné populace.
Přestože ministerstva (včetně MZ a MŽP) zveřejňují doporučení specifická pro zranitelné populace, není jasné, do jaké míry jsou tato doporučení přístupná samotným zranitelným populacím, a to jak z hlediska jazyka, tak i médií. Spolupráce mezi ministerstvy a organizacemi občanské společnosti pracujícími ve prospěch zranitelných skupin obyvatelstva může zlepšit tok informací týkajících se environmentálních rizik a jejich prevence a může podpořit mechanismy pro účast veřejnosti.
.