Udtrykket “sårbare befolkningsgrupper” har en bred og fleksibel definition i forbindelse med miljøsundhed og omfatter delpopulationer, der er potentielt mere sårbare over for de negative sundhedsmæssige virkninger af miljøeksponering end den generelle befolkning. Øget sårbarhed kan være et resultat af iboende biologiske faktorer eller ekstrinsiske eksponeringsrelaterede faktorer. Intrinsiske sårbarhedsfaktorer omfatter alder, livsfase (f.eks. graviditet), køn, etnicitet og genetiske polymorfismer. Ekstrinsiske sårbarhedsfaktorer omfatter socioøkonomisk status (SES), sundhedsstatus, ernæringsstatus, geografisk nærhed til eksponeringskilder og forskellige livsstilsvalg.
Det foster, der er under udvikling, er f.eks. særligt sårbart over for virkningerne af miljøeksponering på grund af iboende biologiske faktorer. Personer eller undergrupper med genetiske polymorfismer kan være sårbare over for miljøeksponeringer på grund af forskelle i den måde, hvorpå kroppen akkumulerer, fordeler og eliminerer miljøkemikalier.
Personer med lavt SES er mere sårbare over for de negative sundhedsmæssige virkninger af miljøeksponering på grund af extrinsiske faktorer, f.eks. højere rygning (sammenlignet med den almindelige befolkning) og den øgede sandsynlighed for at bo i nærheden af farlige affaldsdepoter, industrianlæg og større veje. Mangel på information, ressourcer og valgmuligheder kan forværre sårbarheden hos personer med lavt socioøkonomisk status. Personer, hvis ernæringsmæssige tilstand er forringet (f.eks. kost med mangel på antioxidanter og antiinflammatoriske næringsstoffer), kan være mere sårbare over for farlige kemikalier i hele deres liv. Flygtninge kan være mere sårbare på grund af manglende adgang til rent vand og dårlige sanitære forhold.
Der er voksende beviser for, at sårbare befolkningsgrupper bærer en uforholdsmæssig stor sygdomsbyrde, der er forbundet med miljøeksponering. Dette kapitel beskriver politikker, data og forskning i Israel om befolkningsgrupper, der kan være særligt sårbare over for miljøforurenende stoffer.
Politik og regler
Miljø- og sundhedspolitikker i Israel sigter generelt mod at beskytte sårbare befolkningsgrupper. Luft- og drikkevandsnormer er udviklet med henblik på at beskytte de mest sårbare personer, primært børn og gravide kvinder. Etiketter med pesticider indeholder ofte specifikke advarsler eller instruktioner vedrørende børn, gravide kvinder og andre følsomme befolkningsgrupper som f.eks. ældre og personer med allergi eller astma. De fleste af de obligatoriske standarder for forbrugerprodukter i Israel er rettet mod produkter til babyer og børn, herunder legetøj, sutteflasker, vuggestuer og madrasser til spædbørn samt udstyr til legepladser. Yderligere obligatoriske standarder, der er ved at blive godkendt, vedrører børns spiseredskaber og smykker (se kapitlet “Kemikalier i forbrugerprodukter”). På trods af specifikke standarder for børneprodukter findes der imidlertid ingen omfattende og specifikke lovgivningsmæssige rammer i Israel for børneprodukter. Sådanne reguleringsrammer findes i andre udviklede lande i verden.
De offentlige råd, der udstedes af Miljøbeskyttelsesministeriet (MoEP) og Sundhedsministeriet (MoH) om eksponering for luftforurening, er primært rettet mod sårbare befolkningsgrupper, herunder personer med hjerte- eller lungesygdomme, ældre, gravide kvinder og børn. Mens den almindelige befolkning rådes til at undgå intensiv fysisk aktivitet udendørs, når luftforureningen er usædvanlig høj, rådes sårbare grupper til at undgå at opholde sig udendørs i længere perioder (tabel 1)(2,12). Ministeriet for sundhed arbejder i øjeblikket i samarbejde med andre ministerier på at øge bevidstheden blandt undervisere (skoleledere og ledere af børnehaver og institutioner, der opererer under ministeriet for arbejde, sociale anliggender og sociale tjenesteydelser) om alvorlige luftforureningshændelser og deres sundhedsmæssige virkninger og på at forbedre informationsstrømmen til og inden for uddannelsessystemet under alvorlige luftforureningshændelser.
Det israelske center for information om klimaændringer (ICCIC), som offentliggør anbefalinger vedrørende de sundhedsmæssige aspekter af klimaændringer, lægger særlig vægt på sårbare befolkningsgrupper som f.eks. ældre mennesker. Ministeriet for Sundhed offentliggør regelmæssigt informationsbrochurer og anbefalinger til ældre vedrørende hedebølger og kuldeperioder(14,15).
Der findes planlægnings- og byggeprocesser, der tager hensyn til forskellige befolkningsgruppers særlige sårbarhed, som kan blive påvirket af visse aspekter af byggeriet. Da Israel Railways f.eks. foreslog at begrave affald i nærheden af Mesilat Zion, et samfund i Jerusalems bakker, hvis beboere har en høj forekomst af astma, krævede ministeriet for sundhedsbeskyttelse en vurdering af sundhedskonsekvenserne (HIA). Den høje baggrundsforekomst af astma og allergier i dette samfund er tilsyneladende forbundet med genetisk modtagelighed blandt jøder med oprindelse i Cochin i Indien. På samme måde tog ministeriet for sundhed ved udarbejdelsen af en politik for Sde Barir, et område nær Arad og Kseife, hvor der er planlagt en ny fosfatmine, hensyn til den høje baggrundsforekomst af luftvejsproblemer i Arad-befolkningen.
I de seneste år har sundhedsministeriet offentliggjort rådgivninger, der fokuserer på sårbare befolkningsgrupper:
- Diætanbefalinger om forbrug af arsen til spædbørn og gravide kvinder;
- Anbefalinger om forbrug af jod med vægt på gravide kvinder, ammende kvinder, kvinder i den fødedygtige alder og personer med kost med mangel på korn og mælkeprodukter;
- Anbefalinger om brug af tandamalgam (der indeholder kviksølv) til at fylde huller hos børn, gravide og ammende kvinder.
De vigtigste sårbare befolkningsgrupper i Israel – Offentliggjort forskning og data
De vigtigste befolkningsgrupper i Israel med potentielt øget følsomhed over for miljøeksponering er børn og gravide kvinder, arabiske befolkningsgrupper, herunder beduiner, personer med kroniske sygdomme og ældre(24).
Børn og gravide kvinder
Det foster, der er under udvikling, er ekstremt sårbart over for miljøforurenende stoffer. De vitale systemer (f.eks. nerve- og åndedrætssystemet) og stofskiftevejene i fosterets krop er stadig under udvikling. Miljøeksponering på et så tidligt tidspunkt i livet forlænger den periode, hvor der kan opstå kronisk sygdom som følge af eksponeringen.
Børn tilbringer normalt mere tid udendørs end voksne og har en unik adfærd (f.eks. mundtlig adfærd), som kan øge eksponeringen for miljøforurenende stoffer. Det er vigtigt at bemærke, at den israelske befolkning er relativt ung, og at børn udgør over 30 % af befolkningen. Fertilitetsraten er relativt høj i Israel (gennemsnitligt 3,13 børn for både jødiske og arabiske kvinder)(11).
Flere undersøgelser af de negative sundhedsvirkninger af luftforurening har fokuseret på børn og gravide kvinder (se kapitlet “Luftkvalitet”). Yderligere forskning om gravide kvinder omfatter f.eks. en undersøgelse offentliggjort i 2017 om jodmangel hos gravide kvinder i Israel(23) og en undersøgelse af virkningen af nærhed til grønne områder på fødselsresultater(1).
En undersøgelse foretaget af forskere fra Hebrew University’s Center of Excellence in Agriculture and Environmental Health og ministeriet for sundhed viste, at børn har en højere potentiel eksponering end den generelle befolkning for forskellige typer pesticider, og at børns eksponering for ti pesticider oversteg den acceptable daglige indtagelse (ADI)(7).
Arabisk befolkning
Den arabiske befolkning i Israel, som udgør 20,8 % af den samlede befolkning, er sandsynligvis mere udsat for tobaksrøg. Over 40 % af de arabiske mænd i Israel ryger, og selvrapporteret eksponering for tobaksrøg i miljøet er højere blandt arabere end blandt jøder i Israel. Ifølge data offentliggjort af ministeriet for sundhed i 2014 er over 50 % af arabiske spædbørn udsat for tobaksrøg i forbindelse med tobaksrøg, baseret på moderens indberetning(10).
Beduinerne i det sydlige Israel anses for at være en sårbar befolkning på grund af deres lave SES, høje rygefrekvens, aspekter af deres traditionelle livsstil og manglen på infrastruktur i ikke-anerkendte landsbyer. Desuden er beduinsamfundet kendetegnet ved en høj fertilitetsrate, og dette øger den relative andel af sårbare befolkningsgrupper som spædbørn, børn og gravide kvinder. Ifølge en publikation fra 2014 om sundhed og morbiditet blandt den pædiatriske beduinbefolkning bor 39 % af beduinerne i det sydlige Israel i ikke-anerkendte landsbyer, hvor beboerne bor i præfabrikerede huse, barakker eller telte uden reguleret forsyning af vand og elektricitet. Der anvendes gaskomfurer eller åbne bål til madlavning og opvarmning. På grund af disse levevilkår er beduinerne i det sydlige Israel særligt udsat for luftforurening indendørs og virkningerne af ekstreme vejrforhold som f.eks. hedebølger(25).
Forskere ved Haifa Universitet og Baruch Padeh Medical Center, Poriya offentliggjorde i 2016 en undersøgelse om sammenhængen mellem passiv rygning og koronar hjertesygdom (CHD) blandt arabiske kvinder i Israel. Forskerne påpeger, at eksponering for passiv rygning i hjemmet er uafhængigt forbundet med CHD hos arabiske kvinder med en stærk dosis-respons-sammenhæng(3).
I henhold til en undersøgelse offentliggjort i 2011 af forskere fra ministeriet for sundhed, Hebrew University of Jerusalem, Bar-Ilan University og Ben-Gurion University (BGU) blev der fundet flere polycykliske aromatiske kulbrinter (PAH’er) i urinprøver fra arabere og drusere på et statistisk signifikant højere niveau end blandt jøder. Blandt ikke-rygende arabere og drusere blev der fundet flere PAH’er i højere grad blandt dem, der spiste grillet mad mindst en gang om måneden. Niveauerne af bisphenol A (BPA) i urinen var dog lavere blandt arabere og drusere end blandt jøder(20).
En undersøgelse offentliggjort i 2017 af forskere fra Hebrew University of Jerusalem og Al-Quds University i Østjerusalem fandt forskellige risikofaktorer for B-celle non-Hodgkin lymfom – dem, der findes blandt palæstinensiske arabere, er forskellige fra dem, der findes blandt jøder. Forskerne konkluderede, at ændring af effekten ved etnicitet rejser muligheden for interaktioner mellem gen og miljø, men kan også afspejle forskelle i kost, kulturelle vaner, SES, boligforhold, medicinske ydelser, eksponering for infektioner i det tidlige liv eller andre faktorer(17).
Forskere ved BGU, Sheba Medical Center og MoH undersøgte gravide beduinkvinder i det sydlige Israel og fandt højere koncentrationer af aluminium i urinen hos kvinder, der boede inden for 10 km fra et lokalt industriområde (Neot Hovav), eller som rapporterede madlavning eller opvarmning på en brændeovn eller åben ild(16).
Forskere ved BGU undersøgte gravide beduinkvinders eksponering for luftforurening, høje temperaturer og farer i hjemmemiljøet og virkninger på fødselsvægten. Forskerne fandt, at eksponering for ozon og høje temperaturer i tredje trimester og affald i hjemmemiljøet var forbundet med lav fødselsvægt blandt denne befolkning. Det er værd at bemærke, at mens eksponering for høje temperaturer og ozon var forbundet med lav fødselsvægt, var bidraget fra indikatorer for dårligt husholdningsmiljø til lav fødselsvægt væsentligt højere(27).
Forskere ved BGU, MoH og Soroka Medical Center undersøgte sammenhængen mellem eksponering for kvælstofdioxid (NO2) og medfødte misdannelser hos 1024 gravide beduinkvinder i det sydlige Israel. Moderens NO2-eksponering i første trimester (koncentrationer på mere end 8,6 ppb) var signifikant forbundet med mindre medfødte misdannelser (CM). Større CM’er var uafhængigt forbundet med brug af åben ild til opvarmning(18).
Forskere fra BGU og Soroka Medical Center fandt, at moderens eksponering for fine partikler (PM2,5) udgør en risikofaktor for infektioner i de nedre luftveje blandt beduinerbørn i løbet af deres første leveår(8).
I henhold til en rapport fra 2013 fra organisationen Beterem – Safe Kids Israel om pesticidforgiftninger hos børn i Israel i 2008-2013 fandt de fleste forgiftninger sted blandt arabiske børn, især beduiner. Dataene viser, at hændelserne i de fleste tilfælde fandt sted i eller i nærheden af hjemmet(6).
Individuelle med kroniske sygdomme og ældre
Individuelle med allerede eksisterende sygdomme, såsom astma og diabetes, kan være mere sårbare over for virkningerne af miljøforurenende stoffer. Ældre kan være mere følsomme over for miljøforurenende stoffer på grund af forringelse af deres fysiologiske, biokemiske og immunologiske parametre. Øget oxidativ stress svækker antioxidantforsvaret. Det skal bemærkes, at ældre er særligt sårbare over for hedebølger, ekstreme vejrbegivenheder og andre virkninger af klimaændringer.
Studier, der er gennemført i Israel i de seneste år, har undersøgt virkningen af miljøforurenende stoffer på befolkninger med kompromitteret sundhedstilstand. En undersøgelse, der blev offentliggjort i 2010 af forskere fra University of Haifa, målte virkningerne af eksponering for nitrogenoxider (NOx) og svovldioxid (SO2) på udviklingen af lungefunktionen hos børn i tre grupper: a) raske børn; b) børn med åndedrætssymptomer (hvæsende vejrtrækning og hoste); c) børn med astma eller spastisk bronkitis. Eksponering for både indendørs luftforurening og luftforurening i omgivelserne havde den stærkeste effekt på børn med respiratoriske symptomer(29).
En undersøgelse offentliggjort i 2013 af forskere fra Tel Aviv University (TAU) fokuserede på sammenhængen mellem kronisk eksponering for PM2,5 og skrøbelighed. Forskerne fandt en sammenhæng mellem eksponering for PM2,5 og forekomsten af skrøbelighed, en sammenhæng, der indikerer et potentielt mellemled mellem luftforurening og resultater efter et hjerteinfarkt(21).
Forskning om yderligere sårbarhedsfaktorer
Ud over de sårbare befolkningsgrupper, der er beskrevet ovenfor, er der tegn på, at personer med genetiske modtagelighedsfaktorer, grupper med lavt SES, flygtninge og samfund, der bor i nærheden af forureningskilder, kan være mere sårbare end andre over for miljøtrusler.
Genetisk modtagelighed
En undersøgelse offentliggjort i 2009 undersøgte virkningen af forskellige miljøer på forekomsten af astma og allergier i en genetisk homogen befolkning, der immigrerede til Israel fra Cochin, Indien, for 50 år siden. Undersøgelsen viste, at den samlede forekomst af astma hos Cochin-jøderne var 23,7 %; og 29,5 % af allergierne. Antallet af astma og/eller allergier blandt kochinerne i Jerusalems bakker var statistisk set signifikant højere end i en kontrolgruppe af ikke-kochinske jøder, der boede i samme område. Raterne af astma og allergier blandt kochin-jøder, der bor i Jerusalems bakker, var statistisk signifikant højere end disse rater blandt kochin-jøder, der bor i det sydlige Israel(26).
En undersøgelse offentliggjort i 2015 viste, at paraxonase (PON1)-laktonaseaktiviteten er signifikant lavere blandt palæstinensere sammenlignet med jøder, der bor i Jerusalem, mens fordelingen af den funktionelle PON1-genotype generelt er ens. Resultaterne tyder på, at den lavere PON1-laktonaseaktivitet kan forklare en del af den øgede kardiovaskulære risiko blandt palæstinensere. Det er ukendt, hvordan disse forskelle kan påvirke modtagelighed for miljøforurenende stoffer, herunder organofosfat (OP) pesticider(9).
Socioøkonomisk status
Lavt SES (karakteriseret ved højere arbejdsløshedsprocenter, lavere indkomst og lavere uddannelsesniveau i forhold til den generelle befolkning) er signifikant forbundet med den nuværende procentdel af rygere blandt mænd, men ikke blandt kvinder i Israel. Baseret på resultater, der blev offentliggjort i 2013 af forskere fra Hadassah Medical Center og MoH, var eksponeringen for tobaksrøg højere blandt personer med et lavere uddannelsesniveau. På den anden side var eksponeringen for BPA og OP-pesticider højere blandt personer med højere SES og et højere uddannelsesniveau(4,5,19).
En undersøgelse om fødselsresultater og nærhed til grønne områder, der blev gennemført af forskere fra Haifa Universitet, TAU, Bar-Ilan Universitet og BGU i samarbejde med Barcelona Institute for Global Health (ISGLOBAL), fandt stærkere sammenhænge mellem nærhed til grønne områder og lav fødselsvægt blandt kvinder med lavere SES(1).
Beboelse i nærheden af landbrugsmarker, industriområder og Haifa-bugten
En undersøgelse udført i 2015 af forskere fra BGU og TAU fandt en højere forekomst af Parkinsons sygdom (PD) blandt jødiske befolkningsgrupper, der bor i nærheden af store dyrkede landbrugsmarker i Negev, baseret på data indsamlet mellem år 2000 og 2012. Forskerne fandt, at nærhed til marken og dens størrelse bidrog til risikoen for PD. Da det anslås, at 33 % af befolkningen i Israel bor inden for 200 meter fra landbrugsmarker eller frugtplantager, er der tale om en betydelig, potentielt sårbar gruppe(28).
I 2015 offentliggjorde forskere fra Hebrew University of Jerusalem, BGU, TAU, Clalit Health Services og Rabin Medical Center en undersøgelse, hvor de undersøgte, om det er sandsynligt, at det at bo i nærheden af farlige industriparker øger risikoen for hospitalsindlæggelse af børn på grund af luftvejssygdomme. Spædbørn under et år, der bor inden for 10 km fra industriparken Neot Hovav, viste sig at have en øget risiko for indlæggelse på grund af luftvejsproblemer sammenlignet med børn, der bor mere end 20 km fra industriområdet(22).
Undersøgelser udført i Haifa-bugten viser en øget risiko for lungekræft og non-Hodgkin-lymfom samt hjerte-kar-sygdomme og luftvejssygdomme sammenlignet med andre geografiske områder i Israel(13).
Løbende forskning
Der er i øjeblikket flere longitudinale fødselskohorteundersøgelser i gang i Israel, som fokuserer på de negative virkninger af eksponering for miljøforurenende stoffer på gravide kvinder og på fosteret under udvikling (se kapitlet “Biomonitorering”).
Som en del af den nationale sundheds- og ernæringsundersøgelse (Rav-MABAT) fra 2015-2016 blev der indsamlet urinprøver fra 100 børn i alderen 4-12 år (49 % mænd og 51 % kvinder). Jødiske børn udgør 59 % af stikprøven, og arabiske og drusiske børn 41 %; der blev udtaget prøver af børn fra både by- og landområder i begge grupper. Som en del af undersøgelsen bliver urinprøverne testet for tilstedeværelse af cotinin (en metabolit af nikotin) og OP-pesticider. Der blev bevidst udtaget for mange prøver af arabiske børn for at undersøge hypotesen om, at arabiske børn er mere udsat for passiv rygning på grund af den høje rygning blandt arabiske mænd i Israel.
Fremskridt og udfordringer
I 2016 besluttede regeringen at udarbejde en national plan for sundhed og miljø. Planen lægger særlig vægt på sårbare befolkningsgrupper, især børn, gravide kvinder, ældre og personer med kroniske sygdomme. En af udfordringerne i forbindelse med udviklingen af den nationale plan vil være at identificere yderligere sårbare grupper i Israel og skræddersy mål og specifikke mål til de forskellige sårbare grupper.
Israels love og politikker om miljø og sundhed gælder inden for statens geografiske grænser. Israel er imidlertid omgivet af lande og territorier med mindre lovgivningsmæssigt tilsyn med industriforurening, pesticidbrug og forbrugerprodukter. En undersøgelse offentliggjort i 2014 viste, at 42 % af det plastiklegetøj, der blev solgt på det palæstinensiske marked, indeholdt koncentrationer af bly, der overstiger de maksimumkoncentrationer, der er tilladt i mange lande i verden. Overførsel af varer til Israel fra de tilgrænsende områder, herunder Vestbredden og Østjerusalem, kan udsætte sårbare befolkningsgrupper i Israel for større risiko.
Det er ukendt, hvilke befolkningsgrupper i Israel der er mest sårbare over for nye miljømæssige sundhedsrisici. Det er f.eks. uklart, hvordan forskellige kostvaner og andre sårbarhedsfaktorer påvirker absorptionen og tilbageholdelsen af magnesium og jodid fra drikkevand. Der er tegn på, at genetiske polymorfismer påvirker sårbarheden over for tungmetaller, trihalomethaner, OP-pesticider og andre miljøforurenende stoffer, men der er kun få data om forekomsten af sådanne genetiske polymorfismer i Israels befolkning. Yderligere forskning i genetiske polymorfismer og andre sårbarhedsforudsigere vil bidrage til at identificere disse sårbare befolkningsgrupper.
Og selv om ministerier (herunder MoH og MoEP) offentliggør anbefalinger, der er specifikke for sårbare befolkningsgrupper, er det ikke klart, i hvilket omfang sådanne anbefalinger er tilgængelige for de sårbare befolkningsgrupper selv, hvad angår sprog og medier. Samarbejde mellem ministerier og civilsamfundsorganisationer, der arbejder på vegne af sårbare befolkningsgrupper, kan forbedre informationsstrømmen om miljøfarer og forebyggelse heraf og kan fremme mekanismer til offentlig deltagelse.