Expresia „populații vulnerabile” are o definiție largă și flexibilă în contextul sănătății mediului și include subpopulații care sunt potențial mai vulnerabile la efectele adverse ale expunerii la mediul înconjurător în comparație cu populația generală. Vulnerabilitatea crescută poate fi rezultatul unor factori biologici intrinseci sau al unor factori extrinseci legați de expunere. Factorii intrinseci de vulnerabilitate includ vârsta, stadiul vieții (cum ar fi sarcina), sexul, etnia și polimorfismele genetice. Factorii de vulnerabilitate extrinsecă includ statutul socioeconomic (SES), starea de sănătate, starea de nutriție, proximitatea geografică față de sursele de expunere și diverse alegeri privind stilul de viață.
Fetusul în curs de dezvoltare, de exemplu, este vulnerabil în mod unic la efectele expunerilor la mediul înconjurător din cauza factorilor biologici intrinseci. Persoanele sau subgrupurile cu polimorfisme genetice pot fi vulnerabile la expunerile de mediu din cauza diferențelor în modul în care organismul acumulează, distribuie și elimină substanțele chimice din mediul înconjurător.
Persoanele cu statut socio-economic scăzut sunt mai vulnerabile la efectele adverse asupra sănătății ale expunerii la mediul înconjurător din cauza factorilor extrinseci, de exemplu, ratele mai mari de fumat (în comparație cu publicul general) și probabilitatea crescută de a locui în apropierea depozitelor de deșeuri periculoase, a instalațiilor industriale și a drumurilor principale. Lipsa de informații, de resurse și de opțiuni poate exacerba vulnerabilitatea persoanelor cu statut socio-economic scăzut. Persoanele care sunt compromise din punct de vedere nutrițional (de exemplu, dietele lipsite de antioxidanți și nutrienți antiinflamatori) pot fi mai vulnerabile la substanțele chimice periculoase pe tot parcursul vieții lor. Refugiații pot fi mai vulnerabili din cauza lipsei de acces la apă potabilă și a condițiilor sanitare precare.
Există tot mai multe dovezi că populațiile vulnerabile suportă o povară disproporționată a bolilor care sunt asociate cu expunerile la mediu. Acest capitol descrie politicile, datele și cercetările din Israel cu privire la populațiile care pot fi deosebit de vulnerabile la poluanții din mediul înconjurător.
Politici și reglementări
Politicile de sănătate a mediului din Israel urmăresc, în general, să protejeze populațiile vulnerabile. Standardele privind aerul înconjurător și standardele privind apa potabilă sunt elaborate pentru a proteja persoanele cele mai vulnerabile, în primul rând copiii și femeile însărcinate. Etichetele pesticidelor includ adesea avertismente sau instrucțiuni specifice privind copiii, femeile însărcinate și alte populații sensibile, cum ar fi persoanele în vârstă și cele cu alergii sau astm. Cele mai multe dintre standardele obligatorii privind produsele de consum din Israel vizează produsele destinate bebelușilor și copiilor, inclusiv jucăriile, biberoanele, pătuțurile și saltelele pentru sugari și echipamentele pentru locurile de joacă. Standardele obligatorii suplimentare în curs de aprobare se referă la ustensilele de mâncare pentru copii și la bijuterii (a se vedea capitolul „Substanțe chimice în produsele de consum”). Cu toate acestea, în ciuda standardelor specifice pentru produsele pentru copii, în Israel nu există un cadru de reglementare cuprinzător și specializat pentru produsele pentru copii. Astfel de cadre de reglementare există în alte țări dezvoltate din lume.
Avizele publice emise de Ministerul Protecției Mediului (MoEP) și de Ministerul Sănătății (MoH) privind expunerea la poluarea atmosferică se adresează în principal populațiilor vulnerabile, inclusiv persoanelor cu afecțiuni cardiace sau pulmonare, persoanelor în vârstă, femeilor însărcinate și copiilor. În timp ce populația generală este sfătuită să evite activitatea fizică intensă în aer liber atunci când poluarea aerului este excepțional de ridicată, grupurile vulnerabile sunt sfătuite să evite să petreacă perioade lungi de timp în aer liber (tabelul 1)(2,12). Ministerul Sănătății, în colaborare cu alte ministere guvernamentale, lucrează în prezent pentru a crește gradul de conștientizare în rândul educatorilor (directori de școli și directori de grădinițe și instituții care funcționează sub auspiciile Ministerului Muncii, Afacerilor Sociale și Serviciilor Sociale) cu privire la evenimentele de poluare atmosferică severă și la efectele acestora asupra sănătății, precum și pentru a îmbunătăți fluxul de informații către și în cadrul sistemului educațional în timpul evenimentelor de poluare atmosferică severă.
Centrul israelian de informare privind schimbările climatice (ICCIC), care publică recomandări cu privire la aspectele de sănătate ale schimbărilor climatice, pune un accent deosebit pe populațiile vulnerabile, cum ar fi persoanele în vârstă. Ministerul Sănătății publică în mod regulat broșuri de informare și recomandări pentru persoanele în vârstă în ceea ce privește valurile de căldură și valurile de frig(14,15).
Există procese de planificare și construcție care iau în considerare vulnerabilitatea specială a diferitelor grupuri de populație care pot fi afectate de anumite aspecte ale construcției. De exemplu, atunci când Israel Railways a propus îngroparea deșeurilor lângă Mesilat Zion, o comunitate de pe dealurile Ierusalimului ai cărei locuitori au o incidență ridicată a astmului, Ministerul Sănătății a cerut o evaluare a impactului asupra sănătății (Health Impact Assessment – HIA). Incidența de fond ridicată a astmului și a alergiilor în această comunitate este aparent asociată cu o susceptibilitate genetică în rândul evreilor cu origini în Cochin, India. În mod similar, în elaborarea politicii privind Sde Barir, o zonă de lângă Arad și Kseife, unde este planificată o nouă mină de fosfați, Ministerul Sănătății a luat în considerare incidența de fond ridicată a problemelor respiratorii în rândul populației din Arad.
În ultimii ani, Ministerul Sănătății a publicat recomandări care se concentrează asupra populațiilor vulnerabile:
- Recomandări dietetice privind consumul de arsenic pentru sugari și femeile însărcinate;
- Recomandări privind consumul de iod, cu accent pe femeile însărcinate, femeile care alăptează, femeile de vârstă reproductivă și persoanele cu diete lipsite de cereale și produse lactate;
- Recomandări privind utilizarea amalgamului dentar (care conține mercur) pentru umplerea cariilor la copii, femei însărcinate și femei care alăptează.
Principalele populații vulnerabile din Israel – cercetări și date publicate
Principalele populații din Israel cu potențial de sensibilitate crescută la expunerea la mediul înconjurător sunt copiii și femeile însărcinate; populațiile arabe, inclusiv beduinii; persoanele cu boli cronice și persoanele în vârstă(24).
Copii și femeile însărcinate
Fetusul în dezvoltare este extrem de vulnerabil la poluanții din mediu. Sistemele vitale (de exemplu, sistemele nervos și respirator) și căile metabolice din corpul fătului sunt încă în curs de dezvoltare. Expunerea la mediul înconjurător într-un stadiu atât de timpuriu al vieții prelungește perioada în care se pot dezvolta boli cronice ca urmare a expunerii.
Copiii tind să petreacă mai mult timp în aer liber decât adulții și au comportamente unice (de exemplu, comportamentul gurii) care pot crește expunerea la poluanții de mediu. Este important de remarcat faptul că populația israeliană este relativ tânără, iar copiii reprezintă peste 30% din populație. Rata de fertilitate este relativ ridicată în Israel (o medie de 3,13 copii atât pentru femeile evreice, cât și pentru cele arabe)(11).
Mai multe studii privind efectele negative asupra sănătății ale poluării aerului înconjurător s-au concentrat asupra copiilor și femeilor însărcinate (a se vedea capitolul „Calitatea aerului înconjurător”). Cercetările suplimentare privind femeile însărcinate includ, de exemplu, un studiu publicat în 2017 privind insuficiența de iod la femeile însărcinate din Israel(23) și un studiu privind impactul proximității față de spațiile verzi asupra rezultatelor nașterii(1).
Un studiu realizat de cercetători de la Centrul de Excelență în Agricultură și Sănătatea Mediului al Universității Ebraice și de la Ministerul Sănătății a arătat că copiii au o expunere potențială mai mare decât populația generală la diferite tipuri de pesticide și că expunerea copiilor la zece pesticide a depășit doza zilnică acceptabilă (DZA)(7).
Populația arabă
Populația arabă din Israel, care reprezintă 20,8 % din populația totală, este probabil să fie mai expusă la fumul de tutun. Peste 40% dintre bărbații arabi din Israel fumează, iar expunerea auto-raportată la fumul de tutun din mediul înconjurător (ETS) este mai mare în rândul arabilor decât în rândul evreilor din Israel. Conform datelor publicate de Ministerul Sănătății în 2014, peste 50 % dintre sugarii arabi sunt expuși la FTA, pe baza raportării materne(10).
Beduinii din sudul Israelului sunt considerați o populație vulnerabilă din cauza nivelului scăzut al SES, a ratei ridicate a fumatului, a aspectelor legate de stilul lor de viață tradițional și a lipsei de infrastructură în satele nerecunoscute. În plus, societatea beduinilor se caracterizează prin rate ridicate de fertilitate și acest lucru crește proporția relativă a populațiilor vulnerabile, cum ar fi sugarii, copiii și femeile însărcinate. Potrivit unei publicații din 2014 privind sănătatea și morbiditatea în rândul populației beduine pediatrice, 39% dintre beduinii din sudul Israelului trăiesc în sate nerecunoscute, unde rezidenții locuiesc în case prefabricate, barăci sau corturi, fără furnizarea reglementată de apă și electricitate. Pentru gătit și încălzire se folosesc sobe cu gaz sau focuri deschise. Din cauza acestor condiții de trai, beduinii din sudul Israelului sunt deosebit de expuși la poluarea aerului din interior și la efectele condițiilor meteorologice extreme, cum ar fi valurile de căldură(25).
Cercetătorii de la Universitatea din Haifa și de la Centrul Medical Baruch Padeh, Poriya au publicat în 2016 un studiu privind asocierea dintre fumatul pasiv și bolile coronariene (CHD) în rândul femeilor arabe din Israel. Cercetătorii subliniază că expunerea la fumatul pasiv domestic este asociată în mod independent cu CHD la femeile arabe, cu o relație puternică de tip doză-răspuns(3).
Potrivit unui studiu publicat în 2011 de cercetători de la Ministerul Sănătății, Universitatea Ebraică din Ierusalim, Universitatea Bar-Ilan și Universitatea Ben-Gurion (BGU), mai multe hidrocarburi aromatice policiclice (HAP) au fost găsite în probele de urină ale arabilor și ale druizilor la un nivel semnificativ din punct de vedere statistic mai ridicat decât în rândul evreilor. În rândul arabilor și druzilor nefumători, mai mulți HAP au fost găsiți la niveluri mai ridicate în rândul celor care consumau alimente la grătar cel puțin o dată pe lună. Cu toate acestea, nivelurile urinare de bisfenol A (BPA) au fost mai scăzute în rândul arabilor și druizilor decât în rândul evreilor(20).
Un studiu publicat în 2017 de cercetători de la Universitatea Ebraică din Ierusalim și de la Universitatea Al-Quds din Ierusalimul de Est a descoperit diferiți factori de risc pentru limfomul non-Hodgkin cu celule B – cei găsiți în rândul arabilor palestinieni sunt diferiți de cei găsiți în rândul evreilor. Cercetătorii au concluzionat că modificarea efectului în funcție de etnie ridică posibilitatea unor interacțiuni genă-mediu, dar poate reflecta, de asemenea, diferențe în ceea ce privește dieta, obiceiurile culturale, SES, condițiile de locuit, serviciile medicale, expunerea la infecții în primii ani de viață sau alți factori(17).
Cercetătorii de la BGU, de la Centrul Medical Sheba și de la Ministerul Sănătății au examinat femeile beduine însărcinate din sudul Israelului și au descoperit concentrații urinare mai mari de aluminiu la femeile care locuiau la mai puțin de 10 km de o zonă industrială locală (Neot Hovav) sau care au raportat că găteau sau se încălzeau la o sobă cu lemne sau la un foc deschis(16).
Cercetătorii de la BGU au studiat expunerea femeilor beduine însărcinate la poluarea aerului, la temperaturi ridicate și la pericolele din mediul familial și efectele asupra greutății la naștere. Cercetătorii au constatat că expunerea la ozon și la temperaturi ridicate în al treilea trimestru, precum și la deșeurile din mediul casnic, au fost asociate cu o greutate scăzută la naștere în rândul acestei populații. Este demn de remarcat faptul că, în timp ce expunerea la temperaturi ridicate și la ozon au fost asociate cu o greutate mică la naștere, contribuția indicatorilor mediului casnic precar la o greutate mică la naștere a fost substanțial mai mare(27).
Cercetătorii de la BGU, MoH și Soroka Medical Center au studiat asocierea dintre expunerea la dioxid de azot (NO2) și malformațiile congenitale la 1.024 de femei beduine însărcinate din sudul Israelului. Expunerea maternă la NO2 în timpul primului trimestru (concentrații mai mari de 8,6 ppb) a fost asociată în mod semnificativ cu malformații congenitale minore (CM). CM majore au fost asociate în mod independent cu utilizarea unui foc deschis pentru încălzire(18).
Cercetătorii de la BGU și de la Centrul Medical Soroka au descoperit că expunerea maternă la particule fine (PM2,5) prezintă un factor de risc pentru infecțiile tractului respirator inferior în rândul sugarilor beduini în primul an de viață(8).
Potrivit unui raport din 2013 al organizației Beterem – Safe Kids Israel privind otrăvirea copiilor cu pesticide în Israel în perioada 2008-2013, cele mai multe otrăviri au avut loc în rândul copiilor arabi, în special al beduinilor. Datele indică faptul că, în cele mai multe cazuri, incidentele au avut loc în interiorul sau în apropierea locuinței(6).
Persoanele cu boli cronice și persoanele în vârstă
Persoanele cu boli preexistente, cum ar fi astmul și diabetul, pot fi mai vulnerabile la efectele poluanților de mediu. Persoanele în vârstă pot fi mai sensibile la poluanții de mediu din cauza deteriorării parametrilor lor fiziologici, biochimici și imunologici. Creșterea stresului oxidativ slăbește apărarea antioxidantă. Trebuie remarcat faptul că vârstnicii sunt deosebit de vulnerabili la valurile de căldură, la fenomenele meteorologice extreme și la alte efecte ale schimbărilor climatice.
Studiile efectuate în Israel în ultimii ani au examinat impactul contaminanților de mediu asupra populațiilor cu o stare de sănătate compromisă. Un studiu publicat în 2010 de cercetătorii de la Universitatea din Haifa a măsurat efectele expunerii la oxizi de azot (NOx) și dioxid de sulf (SO2) asupra dezvoltării funcției pulmonare la copii din trei grupuri: (a) copii sănătoși; (b) copii cu simptome respiratorii (respirație șuierătoare și tuse); (c) copii cu astm sau bronșită spastică. Expunerea atât la poluarea aerului din interior, cât și la cea din aerul înconjurător a avut cel mai puternic efect asupra copiilor cu simptome respiratorii(29).
Un studiu publicat în 2013 de cercetătorii de la Universitatea din Tel Aviv (TAU) s-a axat pe asocierea dintre expunerea cronică la PM2,5 și fragilitate. Cercetătorii au descoperit o asociere între expunerea la PM2,5 și incidența fragilității, o asociere care indică un potențial intermediar între poluarea atmosferică și rezultatele post-infarct miocardic(21).
Rezultatele cercetărilor privind factorii de vulnerabilitate suplimentari
În plus față de populațiile vulnerabile descrise mai sus, există dovezi că persoanele cu factori de susceptibilitate genetică, grupurile cu un nivel scăzut al nivelului de trai, refugiații și comunitățile care trăiesc în apropierea surselor de poluare pot fi mai vulnerabile decât altele la amenințările de mediu.
Susceptibilitate genetică
Un studiu publicat în 2009 a examinat impactul diferitelor medii asupra prevalenței astmului și alergiilor la o populație omogenă din punct de vedere genetic care a emigrat în Israel din Cochin, India, cu cincizeci de ani în urmă. Studiul a constatat că prevalența generală a astmului la evreii din Cochin a fost de 23,7%; și de alergii, 29,5%. Rata astmului și/sau a alergiilor în rândul cochinilor care trăiesc pe dealurile Ierusalimului a fost semnificativ mai mare din punct de vedere statistic decât în cazul unui grup de control format din evrei care nu sunt cochini și care trăiesc în aceeași regiune. Ratele de astm și alergii în rândul evreilor cochin care trăiesc în dealurile Ierusalimului au fost semnificativ mai mari din punct de vedere statistic decât aceste rate în rândul evreilor cochin care trăiesc în sudul Israelului(26).
Un studiu publicat în 2015 a arătat că activitatea lactonazei paraxonazei (PON1) este semnificativ mai scăzută în rândul palestinienilor în comparație cu evreii care trăiesc în Ierusalim, în timp ce distribuția genotipului funcțional PON1 este, în general, similară. Rezultatele sugerează că activitatea mai scăzută a lactonazei PON1 ar putea explica o parte din riscul cardiovascular crescut în rândul palestinienilor. Nu se cunoaște modul în care aceste diferențe pot afecta susceptibilitatea la poluanții din mediul înconjurător, inclusiv la pesticidele organofosforice (OP)(9).
Statutul socio-economic
SES scăzut (caracterizat prin rate mai mari de șomaj, venituri mai mici și un nivel educațional mai scăzut în comparație cu populația generală) este asociat în mod semnificativ cu procentul actual de fumători în rândul bărbaților, dar nu și în rândul femeilor din Israel. Pe baza constatărilor publicate în 2013 de cercetătorii de la Centrul Medical Hadassah și de la Ministerul Sănătății, expunerea la FTA a fost mai mare în rândul celor cu un nivel educațional mai scăzut. Pe de altă parte, expunerea la BPA și la pesticide OP a fost mai mare în rândul persoanelor cu un SES mai ridicat și un nivel educațional mai ridicat(4,5,19).
Un studiu privind rezultatele la naștere și proximitatea față de spațiile verzi, realizat de cercetători de la Universitatea din Haifa, TAU, Universitatea Bar-Ilan și BGU, în colaborare cu Institutul pentru Sănătate Globală din Barcelona (ISGLOBAL), a constatat asocieri mai puternice între proximitatea față de spațiile verzi și greutatea mică la naștere în rândul femeilor cu un SES mai scăzut(1).
Rezidența în apropierea câmpurilor agricole, a zonelor industriale și a golfului Haifa
Un studiu realizat în 2015 de cercetători de la BGU și TAU a constatat o incidență mai mare a bolii Parkinson (PD) în rândul populației evreiești care locuiește în apropierea unor câmpuri agricole cultivate mari din Negev, pe baza datelor colectate între anii 2000 și 2012. Cercetătorii au constatat că proximitatea față de câmp și dimensiunea acestuia au contribuit la riscul de PD. Având în vedere că se estimează că 33 % din populația din Israel locuiește la mai puțin de 200 de metri de câmpuri agricole sau livezi, acesta este un grup considerabil și potențial vulnerabil(28).
În 2015, cercetătorii de la Universitatea Ebraică din Ierusalim, BGU, TAU, Clalit Health Services și Centrul Medical Rabin au publicat un studiu în care au examinat dacă este probabil ca locuirea în apropierea unor parcuri industriale periculoase să crească riscul de spitalizare pediatrică pentru boli respiratorii. S-a constatat că sugarii cu vârsta sub un an care locuiesc la mai puțin de 10 km de parcul industrial Neot Hovav prezintă un risc crescut de spitalizare din cauza problemelor respiratorii, în comparație cu copiii care locuiesc la mai mult de 20 km de zona industrială(22).
Studiile efectuate în Golful Haifa indică un risc crescut de cancer pulmonar și de limfom non-Hodgkin, precum și de boli cardiovasculare și respiratorii, în comparație cu alte zone geografice din Israel(13).
Cercetări în curs de desfășurare
În prezent, în Israel sunt în curs de desfășurare mai multe studii longitudinale de cohortă la naștere care se concentrează pe efectele adverse ale expunerii la poluanții de mediu asupra femeilor însărcinate și asupra fătului în curs de dezvoltare (a se vedea capitolul „Biomonitorizare”).
În cadrul Anchetei Naționale de Sănătate și Nutriție 2015-2016 (Rav-MABAT), au fost colectate probe de urină de la 100 de copii cu vârste cuprinse între 4 și 12 ani (49% bărbați și 51% femei). Copiii evrei reprezintă 59% din eșantion, iar copiii arabi și druzi 41%; în ambele grupuri au fost eșantionați copii din zonele urbane și rurale. Ca parte a studiului, probele de urină sunt testate pentru prezența cotininei (un metabolit al nicotinei) și a pesticidelor OP. Copiii arabi au fost supraeșantionați în mod intenționat pentru a examina ipoteza conform căreia copiii arabi sunt mai expuși la FTA din cauza ratelor ridicate de fumat în rândul bărbaților arabi din Israel.
Progrese și provocări
În 2016, guvernul a decis să elaboreze un Plan național pentru sănătate și mediu. Planul pune un accent deosebit pe populațiile vulnerabile, în special copiii, femeile însărcinate, persoanele în vârstă și cele cu boli cronice. Una dintre provocările legate de elaborarea planului național va fi identificarea grupurilor vulnerabile suplimentare din Israel și adaptarea obiectivelor și țintelor specifice la diferitele grupuri vulnerabile.
Legile și politicile de sănătate a mediului din Israel se aplică în cadrul granițelor geografice ale statului. Cu toate acestea, Israelul este înconjurat de țări și teritorii cu mai puțină supraveghere de reglementare a poluării industriale, a utilizării pesticidelor și a produselor de consum. Un studiu publicat în 2014 a arătat că 42% dintre jucăriile din plastic vândute pe piața palestiniană conțineau concentrații de plumb care depășesc concentrațiile maxime permise în multe țări din lume. Transferul de bunuri către Israel din teritoriile limitrofe, inclusiv din Cisiordania și Ierusalimul de Est, poate expune populațiile vulnerabile din Israel la un risc mai mare.
Nu se știe ce populații din Israel sunt cele mai vulnerabile la riscurile emergente pentru sănătatea mediului. De exemplu, nu este clar modul în care diferitele diete și alți factori de vulnerabilitate afectează absorbția și retenția magneziului și a iodurii din apa potabilă. Există dovezi că polimorfismele genetice afectează vulnerabilitatea la metale grele, trihalometani, pesticide OP și alți contaminanți de mediu, dar există puține date cu privire la prevalența unor astfel de polimorfisme genetice în populația din Israel. Cercetări suplimentare privind polimorfismele genetice și alți factori de predicție a vulnerabilității vor ajuta la identificarea acestor populații vulnerabile.
Deși ministerele guvernamentale (inclusiv MoH și MoEP) publică recomandări specifice populațiilor vulnerabile, nu este clar în ce măsură aceste recomandări sunt accesibile pentru populațiile vulnerabile însele, în ceea ce privește limba și mijloacele de comunicare. Colaborarea dintre ministerele guvernamentale și organizațiile societății civile care lucrează în numele populațiilor vulnerabile poate îmbunătăți fluxul de informații cu privire la pericolele de mediu și la prevenirea acestora și poate promova mecanisme de participare publică.
.