El término «poblaciones vulnerables» tiene una definición amplia y flexible en el contexto de la salud ambiental e incluye subpoblaciones que son potencialmente más vulnerables a los efectos adversos para la salud de la exposición ambiental en comparación con la población general. La mayor vulnerabilidad puede ser el resultado de factores biológicos intrínsecos o de factores extrínsecos relacionados con la exposición. Los factores intrínsecos de vulnerabilidad incluyen la edad, la etapa de la vida (como el embarazo), el género, la etnia y los polimorfismos genéticos. Los factores de vulnerabilidad extrínsecos incluyen el estatus socioeconómico (SES), el estado de salud, el estado de nutrición, la proximidad geográfica a las fuentes de exposición y diversas opciones de estilo de vida.
El feto en desarrollo, por ejemplo, es especialmente vulnerable a los efectos de las exposiciones ambientales debido a factores biológicos intrínsecos. Los individuos o subgrupos con polimorfismos genéticos pueden ser vulnerables a las exposiciones ambientales debido a las diferencias en la forma en que el cuerpo acumula, distribuye y elimina las sustancias químicas ambientales.
Los individuos de bajo nivel socioeconómico son más vulnerables a los efectos adversos para la salud de la exposición ambiental debido a factores extrínsecos, por ejemplo, las tasas más altas de tabaquismo (en comparación con el público en general) y la mayor probabilidad de vivir cerca de sitios de residuos peligrosos, instalaciones industriales y carreteras principales. La falta de información, recursos y opciones puede agravar la vulnerabilidad de los individuos de bajo nivel socioeconómico. Las personas con problemas de nutrición (por ejemplo, dietas carentes de antioxidantes y nutrientes antiinflamatorios) pueden ser más vulnerables a las sustancias químicas peligrosas a lo largo de su vida. Los refugiados pueden ser más vulnerables debido a la falta de acceso a agua potable y a un saneamiento deficiente.
Existen cada vez más pruebas de que las poblaciones vulnerables soportan una carga desproporcionada de enfermedades asociadas a la exposición ambiental. En este capítulo se describen las políticas, los datos y las investigaciones realizadas en Israel sobre las poblaciones que pueden ser especialmente vulnerables a los contaminantes ambientales.
Políticas y normativas
Las políticas de salud ambiental en Israel suelen tener como objetivo proteger a las poblaciones vulnerables. Las normas sobre el aire ambiente y el agua potable se elaboran para proteger a las personas más vulnerables, principalmente los niños y las mujeres embarazadas. Las etiquetas de los plaguicidas suelen incluir advertencias o instrucciones específicas relativas a los niños, las mujeres embarazadas y otras poblaciones sensibles, como los ancianos y las personas con alergias o asma. La mayoría de las normas obligatorias sobre productos de consumo en Israel se dirigen a productos destinados a bebés y niños, como juguetes, biberones, cunas y colchones para bebés, y equipos para parques infantiles. Otras normas obligatorias que están en proceso de aprobación se refieren a los utensilios de comida y las joyas de los niños (véase el capítulo «Sustancias químicas en los productos de consumo»). Sin embargo, a pesar de las normas específicas para los productos infantiles, en Israel no existe un marco normativo completo y específico para los productos infantiles. Dichos marcos normativos existen en otros países desarrollados del mundo.
Las advertencias públicas emitidas por el Ministerio de Protección Ambiental (MoEP) y el Ministerio de Salud (MoH) sobre la exposición a la contaminación atmosférica se dirigen principalmente a las poblaciones vulnerables, incluidas las personas con enfermedades cardíacas o pulmonares, los ancianos, las mujeres embarazadas y los niños. Mientras que a la población general se le aconseja evitar la actividad física intensa al aire libre cuando la contaminación atmosférica es excepcionalmente alta, a los grupos vulnerables se les aconseja evitar pasar largos periodos de tiempo al aire libre (Tabla 1)(2,12). El Ministerio de Sanidad, en colaboración con otros ministerios gubernamentales, está trabajando actualmente para concienciar a los educadores (directores de escuela y directores de jardines de infancia e instituciones que operan bajo los auspicios del Ministerio de Trabajo, Asuntos Sociales y Servicios Sociales) sobre los eventos de contaminación atmosférica severa y sus efectos sobre la salud, y para mejorar el flujo de información hacia y dentro del sistema educativo durante los eventos de contaminación atmosférica severa.
El Centro de Información sobre el Cambio Climático de Israel (ICCIC), que publica recomendaciones sobre los aspectos sanitarios del cambio climático, hace especial hincapié en las poblaciones vulnerables, como los ancianos. El Ministerio de Sanidad publica periódicamente folletos informativos y recomendaciones para las personas mayores en relación con las olas de calor y las olas de frío(14,15).
Hay procesos de planificación y construcción que tienen en cuenta la especial vulnerabilidad de diversos grupos de población que pueden verse afectados por determinados aspectos de la construcción. Por ejemplo, cuando los Ferrocarriles de Israel propusieron enterrar los residuos cerca de Mesilat Zion, una comunidad en las colinas de Jerusalén cuyos residentes tienen una alta incidencia de asma, el Ministerio de Sanidad exigió una evaluación del impacto en la salud (EIS). La alta incidencia de fondo del asma y las alergias en esta comunidad está aparentemente asociada a la susceptibilidad genética entre los judíos con orígenes en Cochin, India. Del mismo modo, al elaborar la política sobre Sde Barir, una zona cercana a Arad y Kseife donde está prevista una nueva mina de fosfatos, el Ministerio de Sanidad tuvo en cuenta la elevada incidencia de fondo de los problemas respiratorios en la población de Arad.
En los últimos años, el Ministerio de Sanidad ha publicado avisos centrados en las poblaciones vulnerables:
- Recomendaciones dietéticas sobre el consumo de arsénico para lactantes y mujeres embarazadas;
- Recomendaciones sobre el consumo de yodo, con énfasis en las mujeres embarazadas, las mujeres en periodo de lactancia, las mujeres en edad reproductiva y las personas con dietas carentes de cereales y productos lácteos;
- Recomendaciones sobre el uso de amalgama dental (que contiene mercurio) para empastar caries en niños, mujeres embarazadas y en periodo de lactancia.
Las principales poblaciones vulnerables en Israel – Investigaciones y datos publicados
Las principales poblaciones en Israel con potencial para una mayor sensibilidad a la exposición ambiental son los niños y las mujeres embarazadas; las poblaciones árabes, incluidos los beduinos; las personas con enfermedades crónicas y los ancianos(24).
Niños y mujeres embarazadas
El feto en desarrollo es extremadamente vulnerable a los contaminantes ambientales. Los sistemas vitales (por ejemplo, los sistemas nervioso y respiratorio) y las vías metabólicas del cuerpo del feto todavía se están desarrollando. La exposición ambiental en una etapa tan temprana de la vida prolonga el periodo en el que pueden desarrollarse enfermedades crónicas como resultado de la exposición.
Los niños tienden a pasar más tiempo al aire libre que los adultos y tienen comportamientos únicos (por ejemplo, el comportamiento de hablar con la boca) que pueden aumentar la exposición a los contaminantes ambientales. Es importante señalar que la población israelí es relativamente joven y los niños representan más del 30% de la población. La tasa de fertilidad es relativamente alta en Israel (una media de 3,13 hijos para las mujeres judías y árabes)(11).
Varios estudios sobre los efectos adversos para la salud de la contaminación del aire ambiente se han centrado en los niños y las mujeres embarazadas (véase el capítulo «Calidad del aire ambiente»). Entre las investigaciones adicionales sobre mujeres embarazadas se incluyen, por ejemplo, un estudio publicado en 2017 sobre la insuficiencia de yodo en mujeres embarazadas en Israel(23) y un estudio sobre el impacto de la proximidad a los espacios verdes en los resultados del parto(1).
Un estudio realizado por investigadores del Centro de Excelencia en Agricultura y Salud Ambiental de la Universidad Hebrea y el Ministerio de Salud mostró que los niños tienen una exposición potencial más alta que la población general a varios tipos de plaguicidas, y que la exposición de los niños a diez plaguicidas superaba la Ingesta Diaria Admisible (IDA)(7).
Poblaciones árabes
La población árabe en Israel, que constituye el 20,8% de la población total, es probable que esté más expuesta al humo del tabaco. Más del 40% de los hombres árabes en Israel fuman, y la exposición autodeclarada al humo de tabaco ambiental (HTA) es mayor entre los árabes que entre los judíos en Israel. Según los datos publicados por el Ministerio de Salud en 2014, más del 50% de los bebés árabes están expuestos al HTA, basándose en el informe materno(10).
Los beduinos del sur de Israel se consideran una población vulnerable debido a su bajo nivel socioeconómico, la alta tasa de tabaquismo, los aspectos de su estilo de vida tradicional y la falta de infraestructuras en los pueblos no reconocidos. Además, la sociedad beduina se caracteriza por sus altas tasas de fertilidad, lo que aumenta la proporción relativa de poblaciones vulnerables, como los bebés, los niños y las mujeres embarazadas. Según una publicación de 2014 sobre la salud y la morbilidad entre la población beduina pediátrica, el 39% de los beduinos del sur de Israel viven en aldeas no reconocidas, donde los residentes viven en casas prefabricadas, chozas o tiendas de campaña sin suministro regulado de agua y electricidad. Para cocinar y calentarse utilizan cocinas de gas o fuegos abiertos. Debido a estas condiciones de vida, los beduinos del sur de Israel están especialmente expuestos a la contaminación del aire interior y a los efectos de las condiciones meteorológicas extremas, como las olas de calor(25).
Investigadores de la Universidad de Haifa y del Centro Médico Baruch Padeh, de Poriya, publicaron en 2016 un estudio sobre la asociación entre el tabaquismo pasivo y las enfermedades coronarias (CHD) entre las mujeres árabes de Israel. Los investigadores señalan que la exposición al tabaquismo pasivo doméstico se asocia de forma independiente con la cardiopatía coronaria en las mujeres árabes, con una fuerte relación dosis-respuesta(3).
Según un estudio publicado en 2011 por investigadores del Ministerio de Sanidad, la Universidad Hebrea de Jerusalén, la Universidad de Bar-Ilan y la Universidad Ben-Gurion (BGU), se encontraron varios hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP) en muestras de orina de árabes y drusos a un nivel estadísticamente significativo más alto que entre los judíos. Entre los árabes y drusos no fumadores, se encontraron varios HAP en niveles más altos entre los que consumían alimentos a la parrilla al menos una vez al mes. Sin embargo, los niveles de bisfenol A (BPA) en la orina fueron más bajos entre los árabes y drusos que entre los judíos(20).
Un estudio publicado en 2017 por investigadores de la Universidad Hebrea de Jerusalén y la Universidad Al-Quds en Jerusalén Oriental encontró diferentes factores de riesgo para el linfoma no Hodgkin de células B: los encontrados entre los árabes palestinos son diferentes de los encontrados entre los judíos. Los investigadores concluyeron que la modificación del efecto por la etnia plantea la posibilidad de interacciones gen-ambiente, pero también puede reflejar diferencias en la dieta, los hábitos culturales, el SES, las condiciones de la vivienda, los servicios médicos, la exposición a infecciones en los primeros años de vida u otros factores(17).
Investigadores de la BGU, el Centro Médico de Sheba y el Ministerio de Sanidad examinaron a mujeres beduinas embarazadas en el sur de Israel y hallaron mayores concentraciones de aluminio en la orina en las mujeres que residían a menos de 10 km de una zona industrial local (Neot Hovav), o que declararon haber cocinado o calentado en una estufa de leña o un fuego abierto(16).
Investigadores de la BGU estudiaron la exposición de las mujeres beduinas embarazadas a la contaminación atmosférica, a las altas temperaturas y a los peligros del entorno doméstico, así como los efectos sobre el peso al nacer. Los investigadores descubrieron que la exposición al ozono y a las altas temperaturas en el tercer trimestre, así como a los residuos en el entorno doméstico, se asociaban a un bajo peso al nacer en esta población. Cabe señalar que, si bien la exposición a altas temperaturas y al ozono se asoció con el bajo peso al nacer, la contribución de los indicadores del entorno doméstico al bajo peso al nacer fue sustancialmente mayor(27).
Investigadores de la BGU, el Ministerio de Sanidad y el Centro Médico Soroka estudiaron la asociación entre la exposición al dióxido de nitrógeno (NO2) y las malformaciones congénitas en 1.024 mujeres beduinas embarazadas del sur de Israel. La exposición materna al NO2 durante el primer trimestre (concentraciones superiores a 8,6 ppb) se asoció significativamente con malformaciones congénitas menores (MC). Las malformaciones congénitas mayores se asociaron de forma independiente con el uso de un fuego abierto para la calefacción(18).
Investigadores de la BGU y del Centro Médico Soroka descubrieron que la exposición materna a las partículas finas (PM2,5) constituye un factor de riesgo de infección del tracto respiratorio inferior entre los bebés beduinos durante su primer año de vida(8).
Según un informe de 2013 de la organización Beterem – Safe Kids Israel sobre la intoxicación infantil por plaguicidas en Israel en 2008-2013, la mayoría de las intoxicaciones se produjeron entre los niños árabes, especialmente los beduinos. Los datos indican que, en la mayoría de los casos, los incidentes se produjeron dentro o cerca del hogar(6).
Las personas con enfermedades crónicas y los ancianos
Las personas con enfermedades preexistentes, como el asma y la diabetes, pueden ser más vulnerables a los efectos de los contaminantes ambientales. Los ancianos pueden ser más sensibles a los contaminantes ambientales debido al deterioro de sus parámetros fisiológicos, bioquímicos e inmunológicos. El aumento del estrés oxidativo debilita las defensas antioxidantes. Hay que tener en cuenta que los ancianos son especialmente vulnerables a las olas de calor, a los fenómenos meteorológicos extremos y a otros efectos del cambio climático.
Los estudios realizados en Israel en los últimos años han examinado el impacto de los contaminantes ambientales en poblaciones con un estado de salud comprometido. Un estudio publicado en 2010 por investigadores de la Universidad de Haifa midió los efectos de la exposición a los óxidos de nitrógeno (NOx) y al dióxido de azufre (SO2) en el desarrollo de la función pulmonar en niños de tres grupos (a) niños sanos; (b) niños con síntomas respiratorios (sibilancias y tos); (c) niños con asma o bronquitis espástica. La exposición a la contaminación atmosférica tanto interior como ambiental tuvo el efecto más fuerte en los niños con síntomas respiratorios(29).
Un estudio publicado en 2013 por investigadores de la Universidad de Tel Aviv (TAU) se centró en la asociación entre la exposición crónica a las PM2,5 y la fragilidad. Los investigadores encontraron una asociación entre la exposición a las PM2,5 y la incidencia de la fragilidad, una asociación que indica un posible intermediario entre la contaminación atmosférica y los resultados posteriores al infarto de miocardio(21).
Investigación sobre factores de vulnerabilidad adicionales
Además de las poblaciones vulnerables descritas anteriormente, hay pruebas de que los individuos con factores de susceptibilidad genética, los grupos de bajo nivel socioeconómico, los refugiados y las comunidades que viven en la proximidad de fuentes de contaminación pueden ser más vulnerables que otros a las amenazas ambientales.
Susceptibilidad genética
Un estudio publicado en 2009 examinó el impacto de diferentes entornos en la prevalencia del asma y las alergias en una población genéticamente homogénea que inmigró a Israel desde Cochin, India, hace cincuenta años. El estudio descubrió que la prevalencia global del asma en los judíos de Cochin era del 23,7%; y de alergias, el 29,5%. La tasa de asma y/o alergias entre los cochinos que viven en las colinas de Jerusalén fue significativamente superior, desde el punto de vista estadístico, a la de un grupo de control de judíos no cochinos que viven en la misma región. Las tasas de asma y alergias entre los judíos cochinos que viven en las colinas de Jerusalén fueron estadísticamente significativas más altas que estas tasas entre los judíos cochinos que viven en el sur de Israel(26).
Un estudio publicado en 2015 mostró que la actividad de la paraxonasa (PON1) lactonasa es significativamente menor entre los palestinos en comparación con los judíos que viven en Jerusalén, mientras que la distribución del genotipo funcional PON1 es generalmente similar. Los resultados sugieren que la menor actividad de la PON1 lactonasa puede explicar parte del mayor riesgo cardiovascular entre los palestinos. Se desconoce cómo estas diferencias pueden afectar a la susceptibilidad a los contaminantes ambientales, incluidos los plaguicidas organofosforados (OP)(9).
Estado socioeconómico
El bajo SES (caracterizado por mayores tasas de desempleo, menores ingresos y menor nivel educativo en comparación con la población general) se asocia significativamente con el porcentaje actual de fumadores entre los hombres, pero no entre las mujeres en Israel. Según las conclusiones publicadas en 2013 por investigadores del Centro Médico Hadassah y del Ministerio de Sanidad, la exposición al HTA era mayor entre las personas de menor nivel educativo. Por otro lado, la exposición al BPA y a los plaguicidas OP fue mayor entre los individuos con un SES más alto y un mayor nivel educativo(4,5,19).
Un estudio sobre los resultados de los nacimientos y la proximidad a los espacios verdes, realizado por investigadores de la Universidad de Haifa, la TAU, la Universidad de Bar-Ilan y la BGU, en colaboración con el Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGLOBAL), encontró asociaciones más fuertes entre la proximidad a los espacios verdes y el bajo peso al nacer entre las mujeres de menor SES(1).
Residencia en la proximidad de campos agrícolas, zonas industriales y la bahía de Haifa
Un estudio realizado en 2015 por investigadores de la BGU y la TAU encontró una mayor incidencia de la enfermedad de Parkinson (EP) entre las poblaciones judías que viven en la proximidad de grandes campos agrícolas cultivados en el Negev, sobre la base de datos recogidos entre los años 2000 y 2012. Los investigadores descubrieron que la proximidad al campo y su tamaño contribuían al riesgo de EP. Dado que se estima que el 33% de la población de Israel vive a menos de 200 metros de campos agrícolas o huertos, se trata de un grupo considerable y potencialmente vulnerable(28).
En 2015, investigadores de la Universidad Hebrea de Jerusalén, la BGU, la TAU, los Servicios de Salud Clalit y el Centro Médico Rabin publicaron un estudio en el que examinaron si vivir cerca de parques industriales peligrosos puede aumentar el riesgo de hospitalización pediátrica por enfermedades respiratorias. Se comprobó que los niños menores de un año que viven a menos de 10 km del parque industrial Neot Hovav tienen un mayor riesgo de hospitalización por problemas respiratorios en comparación con los niños que viven a más de 20 km de la zona industrial(22).
Los estudios realizados en la bahía de Haifa indican un mayor riesgo de cáncer de pulmón y linfoma no Hodgkin, así como de enfermedades cardiovasculares y respiratorias, en comparación con otras zonas geográficas de Israel(13).
Investigación en curso
Actualmente hay varios estudios longitudinales de cohortes de nacimiento en marcha en Israel que se centran en los efectos adversos de la exposición a contaminantes ambientales en las mujeres embarazadas y en el feto en desarrollo (véase el capítulo «Biomonitorización»).
Como parte de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2015-2016 (Rav-MABAT), se recogieron muestras de orina de 100 niños de 4 a 12 años (49% hombres y 51% mujeres). Los niños judíos constituyen el 59% de la muestra, y los niños árabes y drusos el 41%; en ambos grupos se tomaron muestras de niños de zonas urbanas y rurales. Como parte del estudio, se están analizando las muestras de orina para detectar la presencia de cotinina (un metabolito de la nicotina) y pesticidas OP. Los niños árabes fueron sobremuestreados a propósito para examinar la hipótesis de que los niños árabes están más expuestos al HTA debido a las altas tasas de tabaquismo entre los hombres árabes en Israel.
Progresos y desafíos
En 2016, el gobierno decidió desarrollar un Plan Nacional de Salud y Medio Ambiente. El plan hace especial hincapié en las poblaciones vulnerables, especialmente los niños, las mujeres embarazadas, los ancianos y las personas con enfermedades crónicas. Uno de los retos en el desarrollo del plan nacional será identificar grupos vulnerables adicionales en Israel y adaptar los objetivos y las metas específicas a los diversos grupos vulnerables.
Las leyes y políticas de salud ambiental de Israel se aplican dentro de las fronteras geográficas del estado. Sin embargo, Israel está rodeado de países y territorios con menos supervisión reguladora de la contaminación industrial, el uso de pesticidas y los productos de consumo. Un estudio publicado en 2014 mostró que el 42% de los juguetes de plástico vendidos en el mercado palestino contenían concentraciones de plomo que superan las concentraciones máximas permitidas en muchos países del mundo. El traslado de mercancías a Israel desde los territorios limítrofes, incluidos Cisjordania y Jerusalén Este, puede suponer un mayor riesgo para las poblaciones vulnerables de Israel.
Se desconoce qué poblaciones de Israel son más vulnerables a los nuevos riesgos medioambientales para la salud. Por ejemplo, no está claro cómo las diferentes dietas y otros factores de vulnerabilidad afectan a la absorción y retención de magnesio y yoduro del agua potable. Hay pruebas de que los polimorfismos genéticos afectan a la vulnerabilidad a los metales pesados, los trihalometanos, los pesticidas OP y otros contaminantes ambientales, pero hay pocos datos sobre la prevalencia de dichos polimorfismos genéticos en la población de Israel. Una mayor investigación sobre los polimorfismos genéticos y otros predictores de vulnerabilidad ayudará a identificar a estas poblaciones vulnerables.
Aunque los ministerios gubernamentales (incluidos el Ministerio de Sanidad y el Ministerio de Medio Ambiente) publican recomendaciones específicas para las poblaciones vulnerables, no está claro hasta qué punto dichas recomendaciones son accesibles para las propias poblaciones vulnerables, en términos de lenguaje y medios de comunicación. La colaboración entre los ministerios gubernamentales y las organizaciones de la sociedad civil que trabajan en favor de las poblaciones vulnerables puede mejorar el flujo de información sobre los peligros medioambientales y su prevención, y puede promover mecanismos de participación pública.