Lors d’une récente visite dans un hôpital de la côte mi-californienne, un cardiologue senior et directeur du laboratoire de cathétérisme cardiaque d’un hôpital communautaire m’a demandé : » Comment gérer le fait qu’un médecin semble prendre un temps excessivement long pour réaliser une angioplastie CTO ? » Il est difficile de répondre à cette question. Comment savez-vous qu’un cas, quel qu’il soit, a duré trop longtemps ? Comment aborder une personne qui semble prendre un temps excessif pour effectuer une procédure de routine comme l’expression d’une mauvaise gestion du temps, d’un manque de compétences et de sophistication, de talent, de connaissances ou de bon sens ? Le laboratoire aide-t-il ou entrave-t-il le traitement des cas ?
Combien de temps doit durer une procédure de cathétérisme cardiaque ?
Une procédure de laboratoire de cathétérisme devrait prendre exactement le temps nécessaire pour produire d’excellents résultats de la manière la plus sûre possible. C’est le point de départ sans aborder le temps de préparation et de rotation de la salle. Si un opérateur est chroniquement en retard, qu’il met 20 minutes ou plus à se présenter, qu’il fait attendre le personnel et le patient, qu’il arrive et passe un temps excessif à téléphoner, qu’il retarde inutilement le début des procédures et qu’il retarde encore le programme de toute la journée, cet opérateur est lent, quelle que soit la rapidité de sa procédure. Il est également inconsidéré et lent. Les retards occasionnels font partie de la routine du laboratoire, mais un opérateur chroniquement en retard nuit à la productivité, aux coûts (par exemple, les heures supplémentaires) et au moral du laboratoire.
Il y a aussi des problèmes qui prolongent les cas hors du contrôle des opérateurs. L’accès vasculaire peut être compliqué et prolonger la durée des cas. Cependant, l’opérateur doit identifier à l’avance le fait qu’une maladie vasculaire peut être présente. Avec cette information, le laboratoire peut être préparé à suggérer plus tôt dans la période d’accès que l’approche du bras peut être nécessaire pour terminer le cas dans un délai raisonnable.
Une fois l’accès vasculaire obtenu, la manipulation des cathéters pour la coronarographie et la ventriculographie devrait prendre moins de 20 minutes, sauf éléments de complication de la maladie vasculaire, tortuosité aortique ou instabilité hémodynamique. Du début à la fin, un cathétérisme cardiaque gauche de routine ne devrait probablement pas prendre plus de 30 minutes. Ajoutez 15 à 20 minutes pour un cathétérisme du cœur droit. Le temps de rotation de la salle de cathétérisme ne devrait pas être plus long que la durée du cas.
La question de savoir combien de temps peut durer une angioplastie est plus difficile et dépend de nombreux facteurs. L’opérateur sélectionne les cas d’angioplastie en fonction de la gravité et du nombre des lésions, du potentiel de complications (niveau de risque), ainsi que de ses compétences et de son jugement. Le temps alloué à une angioplastie/stenting « de routine » est donc très variable. Rappelez-vous le vieil adage des interventionnistes expérimentés qui dit : « Il n’y a pas d’angioplastie simple », ce qui signifie que les choses peuvent mal tourner à tout moment en raison de la réponse imprévue de l’artère du patient (en passant, c’est pourquoi nous ne disons jamais : « Ce cas sera un coup sûr », un moyen sûr d’invoquer les mauvais esprits et une complication). Tous ces facteurs varient d’un opérateur à l’autre, mais le temps alloué en routine pour une angioplastie sans complication ne devrait probablement pas dépasser deux heures, sauf difficultés imprévues.
Si nous nous concentrons strictement sur les interventions d’occlusion totale chronique (OTC), le temps à allouer dépend davantage de l’opérateur. Bien qu’il n’y ait peut-être pas de limite supérieure au nombre d’heures qu’un opérateur peut travailler, selon ma propre expérience, si effectivement vous ne pouvez pas traverser une occlusion totale en une heure (ou 2 au maximum), en continuant à essayer de forcer votre chemin à travers une CTO malgré les nombreux fils guides spécialisés et les multiples dispositifs de niche, il est peu probable que vous soyez productif. Les complications augmenteront avec le temps passé sur la table. Bien que je sache qu’au Japon, l’art de l’angioplastie de l’OTC a atteint de nouveaux niveaux, égalant celui du pontage dans certains centres, je ne pense pas que la plupart des opérateurs en pratique clinique soient prêts à passer plus de trois heures sur une seule angioplastie d’occlusion totale chronique. Si ces opérateurs décident de s’attaquer à la procédure d’OTC « sans fin », il faut alors prendre des dispositions à l’avance pour ce type de cas, car il peut tuer tout un programme pour le laboratoire et les autres opérateurs ce jour-là.
Comment un directeur de laboratoire de cathétérisme peut-il aider à ce que les cas de cathétérisme commencent et se terminent à des heures raisonnables ? C’est un problème délicat et il est préférable de le traiter avec diplomatie et tact. Cependant, il est également possible de parler franchement. Une méthode peut consister à fournir à tous les opérateurs du laboratoire de cathétérisme, en aveugle, une liste des durées des procédures, des types de cas et l’identification des cas qui ont pris un temps excessif (en respectant bien sûr la loi HIPAA). De cette manière, la liste peut servir à exercer une pression sur les pairs et à donner un nouvel éclairage sur les performances des opérateurs à travers la perspective impartiale du laboratoire de cathétérisme. De concert avec le processus d’évaluation par les pairs décrit ci-dessus, il est possible de fournir à un opérateur à problèmes les données qui démontrent que ses temps de procédure comparatifs s’écartent considérablement de ceux de ses pairs pour des cas similaires au cours d’une journée moyenne. Pour aider davantage l’opérateur et ses temps de procédure, le laboratoire peut également suggérer des façons de l’aider. Par exemple, le recours à un assistant particulièrement expérimenté et digne de confiance peut atténuer ce problème. De cette façon, la rotation du laboratoire sur sa journée de travail pourrait s’améliorer afin que le personnel, le patient et l’opérateur n’en souffrent pas. Il n’existe pas de solution parfaite pour améliorer les délais d’intervention et le taux de rotation dans les laboratoires, mais la prise de conscience d’un problème et les données à l’appui constituent un bon point de départ. Il est tout aussi important de s’attaquer aux facteurs qui ralentissent la rotation des salles de cathétérisme que de s’attaquer aux délais d’intervention, mais ces problèmes sont généralement faciles à identifier et à résoudre. Par exemple, dans notre système, le plus grand retard dans les délais de début des cas est le transport de l’étage au laboratoire. Documentez les heures et appelez le superviseur de l’hôpital.
Il est important de reconnaître que beaucoup de nos perceptions sur notre propre performance (à la fois dans et hors du laboratoire) peuvent être en désaccord avec les points de vue des autres. C’est un gestionnaire (et un ami) avisé qui peut mettre cela en perspective et aider gentiment l’ignorant à revenir à la réalité.