In una recente visita a un ospedale sulla costa della California centrale, un cardiologo senior e direttore del laboratorio di cateterismo cardiaco di un ospedale comunitario mi ha chiesto: “Come faccio a gestire quando un medico sembra impiegare un tempo eccessivamente lungo per eseguire un’angioplastica CTO? Come si fa a sapere quando un caso, qualsiasi tipo di caso, si è protratto troppo a lungo? Come ci si rivolge a un individuo che sembra impiegare una quantità eccessiva di tempo per eseguire una procedura di routine come espressione di una cattiva gestione del tempo, di una mancanza di abilità e sofisticazione, di talento, di conoscenza o di buon senso? Il laboratorio sta aiutando o ostacolando la produttività del caso?
Quanto dovrebbe durare una procedura di cateterismo cardiaco?
Una procedura di laboratorio di cateterizzazione dovrebbe durare esattamente il tempo necessario per produrre risultati eccellenti nel modo più sicuro possibile. Questo è il punto di partenza senza affrontare il tempo di preparazione e di rotazione della stanza. Se un operatore è cronicamente in ritardo, impiegando 20 minuti o più per presentarsi, facendo aspettare sia il personale che il paziente, arrivando e spendendo un tempo eccessivo per le telefonate e ritardando inutilmente l’inizio della procedura e ritardando ulteriormente il programma dell’intera giornata, questo operatore è lento, non importa quanto sia veloce il suo tempo di procedura. È anche sconsiderato e lento. I ritardi occasionali fanno parte della routine del laboratorio, ma un operatore cronicamente in ritardo danneggia la produttività del laboratorio, i costi (ad esempio gli straordinari) e il morale.
Ci sono anche problemi che prolungano i casi al di fuori del controllo degli operatori. L’accesso vascolare può essere complicato e prolungare i tempi del caso. Tuttavia, l’operatore dovrebbe identificare in anticipo il fatto che potrebbe essere presente una malattia vascolare. Con questa informazione, il laboratorio può essere preparato a suggerire prima nel periodo di accesso che l’approccio al braccio può essere necessario per completare il caso in modo tempestivo.
Una volta ottenuto l’accesso vascolare, la manipolazione dei cateteri per l’angiografia coronarica e la ventricolografia dovrebbe durare meno di 20 minuti, salvo complicazioni di malattia vascolare, tortuosità aortica o instabilità emodinamica. Dall’inizio alla fine, un cateterismo di routine del cuore sinistro non dovrebbe richiedere più di 30 minuti. Aggiungere 15-20 minuti per un cateterismo del cuore destro. Il tempo di rotazione della sala di cateterizzazione non dovrebbe essere più lungo del tempo del caso.
La questione della durata di un’angioplastica è più difficile e dipende da molti fattori. L’operatore seleziona i casi di angioplastica in base alla gravità e al numero delle lesioni, al potenziale di complicazioni (livello di rischio), alla sua abilità e al suo giudizio. Il tempo assegnato per l’angioplastica/stenting “di routine” varia quindi ampiamente. Ricordate il vecchio adagio degli interventisti esperti che dice: “Non esiste un’angioplastica semplice”, cioè le cose possono andare male in qualsiasi momento a causa della risposta imprevista dell’arteria del paziente (per inciso, ecco perché non diciamo mai: “Questo caso sarà una passeggiata”, un modo sicuro per invocare gli spiriti maligni e una complicazione). Tutti questi fattori variano da operatore a operatore, ma un tempo di routine per un’angioplastica non complicata non dovrebbe superare le due ore, salvo difficoltà impreviste.
Se ci concentriamo strettamente sugli interventi di occlusione cronica totale (CTO), quanto tempo dovrebbe essere assegnato dipende più dall’operatore. Mentre non ci può essere un limite massimo alle ore che un operatore può lavorare, nella mia esperienza personale, se effettivamente non si può attraversare un’occlusione totale entro un’ora (o 2 al massimo), continuando a cercare di forzare la strada attraverso una CTO nonostante i numerosi fili guida specializzati e i dispositivi di nicchia multipli, è improbabile che si sia produttivi. Le complicazioni aumenteranno con il tempo sul tavolo. Anche se capisco che in Giappone l’arte dell’angioplastica CTO è salita a nuovi livelli, eguagliando quella della chirurgia di bypass in alcuni centri, non credo che la maggior parte degli operatori nella pratica clinica sarà disposta a passare più di tre ore su una singola angioplastica di occlusione totale cronica. Se questi operatori decidono di affrontare la procedura CTO “infinita”, allora bisogna prendere accordi in anticipo per questo tipo di caso, poiché può uccidere un intero programma per il laboratorio e gli altri operatori in quel giorno.
Come può un direttore di laboratorio di cateterizzazione aiutare a far sì che i casi di cateterizzazione inizino e finiscano in tempi ragionevoli? Questo è un problema delicato ed è meglio gestirlo con diplomazia e tatto. Tuttavia, anche il parlare chiaro funziona. Un metodo può essere quello di fornire a tutti gli operatori del laboratorio di cateterizzazione un elenco dei tempi delle procedure, dei tipi di casi e dell’identificazione dei casi che hanno richiesto una quantità eccessiva di tempo (ovviamente, essendo conforme all’HIPAA) in modo cieco. In questo modo, l’elenco può servire a portare una pressione tra pari e una nuova visione delle prestazioni dell’operatore attraverso la prospettiva imparziale del laboratorio di cateterizzazione. Di concerto con il processo tra pari descritto sopra, un operatore problematico può ricevere i dati per dimostrare che i suoi tempi di procedura comparativi sono una deviazione significativa dai suoi pari per casi simili in un giorno medio. Per assistere ulteriormente l’operatore e i suoi tempi di procedura, il laboratorio può anche suggerire modi in cui possono aiutare. Per esempio, usare un assistente particolarmente esperto e fidato può mitigare questo problema. In questo modo, il turnover del laboratorio nella sua giornata di lavoro potrebbe migliorare in modo che il personale, il paziente e l’operatore non ne soffrano. Non esiste una soluzione perfetta per migliorare i tempi dei casi e il turnover del laboratorio, ma la consapevolezza di un problema e i dati di supporto sono un buon punto di partenza. Affrontare i fattori che rallentano il turnover del laboratorio di cateterizzazione è importante quanto affrontare i tempi dei casi, ma questi problemi sono generalmente facili da identificare e risolvere. Per esempio, nel nostro sistema, il maggior ritardo nei tempi di inizio dei casi è il trasporto dal piano al laboratorio. Documentate i tempi e chiamate il supervisore dell’ospedale.
È importante riconoscere che molte delle nostre percezioni sulle nostre prestazioni (sia dentro che fuori dal laboratorio) possono essere in contrasto con le opinioni degli altri. È un manager saggio (e un amico) che può mettere questo in prospettiva e aiutare delicatamente gli ignari a tornare alla realtà.