Tijdens een recent bezoek aan een ziekenhuis aan de kust van Midden-Californië vroeg een senior cardioloog en directeur van het cardiologisch katheterisatie-laboratorium van een ziekenhuis aan mij: “Hoe ga ik ermee om als een arts er buitensporig lang over lijkt te doen om een CTO-angioplastiek uit te voeren? “Dit is een moeilijke vraag om te beantwoorden. Hoe weet je wanneer een zaak, welke zaak dan ook, te lang heeft geduurd? Hoe spreek je iemand aan die buitensporig veel tijd nodig lijkt te hebben voor een routine procedure als een uiting van slecht tijdbeheer, gebrek aan vaardigheid en raffinement, talent, kennis, of gezond verstand? Helpt of belemmert het lab de behandeling van een zaak?
Hoe lang moet een hartkatheterisatieprocedure duren?
Een katheterisatieprocedure moet precies zo lang duren als nodig is om op de veiligst mogelijke manier uitstekende resultaten te produceren. Dat is het uitgangspunt, zonder in te gaan op de opbouw- en omlooptijd van de kamer. Als een operator chronisch te laat is, er 20 minuten of meer over doet om op te komen dagen, zowel het personeel als de patiënt laat wachten, aankomt en buitensporig veel tijd besteedt aan telefoongesprekken en de starttijden van de procedures onnodig vertraagt en het hele dagschema verder vertraagt, is deze operator traag, ongeacht hoe snel zijn proceduretijd is. Hij is ook onattent en traag. Af en toe te laat beginnen hoort bij de routine van het lab, maar een operator die chronisch te laat is, schaadt de productiviteit van het lab, de kosten (bv. overuren) en het moreel.
Er zijn ook problemen waardoor gevallen langer duren dan de operatoren zelf in de hand hebben. Vaattoegangen kunnen gecompliceerd zijn en de behandelingstijd verlengen. De operateur moet echter van tevoren vaststellen dat er mogelijk sprake is van vaataandoeningen. Met deze informatie kan het lab voorbereid zijn om eerder in de toegang voor te stellen dat de armbenadering nodig kan zijn om de casus tijdig te voltooien.
Zodra vasculaire toegang is verkregen, moet manipulatie van katheters voor coronaire angiografie en ventriculografie minder dan 20 minuten duren, behoudens complicerende kenmerken van vasculaire ziekte, aorta tortuositeit of hemodynamische instabiliteit. Van begin tot eind zou een routine katheterisatie van het linkerhart waarschijnlijk niet meer dan 30 minuten mogen duren. Voeg 15 tot 20 minuten toe voor een rechterhartkatheterisatie. De tijd voor de katheterisatie mag niet langer zijn dan de behandeltijd.
De vraag hoe lang een angioplastiek mag duren is moeilijker en hangt van veel factoren af. De operateur selecteert angioplastiegevallen op basis van de ernst en het aantal van de laesies, de kans op complicaties (risiconiveau), en zijn vaardigheid en oordeel. De tijd die wordt uitgetrokken voor “routine” angioplastiek/stenting varieert dus sterk. Denk aan het oude gezegde van ervaren interventionisten: “Er bestaat niet zoiets als een eenvoudige angioplastie”, wat betekent dat het elk moment fout kan gaan door de onverwachte reactie van de slagader van de patiënt (terzijde: daarom zeggen we nooit: “Dit geval wordt een slam-dunk,” een zekere manier om kwade geesten en complicaties op te roepen). Al deze factoren variëren van operateur tot operateur, maar een routinematige tijdsbesteding voor een ongecompliceerde angioplastiek zou waarschijnlijk niet meer dan twee uur moeten zijn, onvoorziene moeilijkheden daargelaten.
Als we ons strikt richten op chronische totale occlusie (CTO) interventies, hoeveel tijd moet worden toegewezen is meer afhankelijk van de operator. Hoewel er misschien geen bovengrens aan de uren dat een operator kan werken, in mijn eigen ervaring, als je inderdaad niet kunt een totale occlusie kruis binnen een uur (of 2 op zijn hoogst), blijven proberen en forceer je een weg door een CTO ondanks de talrijke gespecialiseerde geleidingsdraden en meerdere niche-apparaten, is het onwaarschijnlijk dat je productief zal zijn. Complicaties zullen toenemen met de tijd op de tafel. Hoewel ik begrijp dat in Japan de kunst van de CTO angioplastie naar een hoger niveau is getild en in sommige centra die van de bypass chirurgie evenaart, geloof ik niet dat de meeste operatoren in de klinische praktijk bereid zullen zijn om meer dan drie uur aan één enkele chronische totale occlusie angioplastie te besteden. Mochten deze operatoren besluiten om de “eindeloze” CTO procedure aan te pakken, dan moeten er van tevoren afspraken worden gemaakt voor dit soort gevallen, omdat het een heel schema voor het laboratorium en andere operatoren op die dag om zeep kan helpen.
Hoe kan een directeur van een katheterisatielab helpen om katheterisaties op redelijke tijden te laten beginnen en eindigen? Dit is een delicaat probleem dat het beste met diplomatie en tact kan worden afgehandeld. Maar gewoon praten werkt ook. Een methode kan zijn om een lijst van proceduretijden, casustypes en identificatie van de gevallen die buitensporig veel tijd in beslag namen (uiteraard met inachtneming van de HIPAA-regels) blindelings aan alle operatoren van het katheterisatielab te bezorgen. Op die manier kan de lijst dienen om druk uit te oefenen op de collega’s en nieuwe inzichten te verschaffen in de prestaties van de operatoren vanuit het onbevooroordeelde perspectief van het katholieke laboratorium. In combinatie met het hierboven beschreven proces van collegiale toetsing kan een operator met een probleem de gegevens worden verstrekt om aan te tonen dat zijn proceduretijd aanzienlijk afwijkt van die van zijn collega’s voor soortgelijke gevallen op een gemiddelde dag. Om de operateur en zijn proceduretijden verder te helpen, kan het lab ook suggesties doen om hem te helpen. Dit probleem kan bijvoorbeeld worden beperkt door een ervaren en betrouwbare assistent in te zetten. Op die manier kan de omloopsnelheid van het lab op zijn werkdag verbeteren, zodat het personeel, de patiënt en de operateur er niet onder lijden. Er bestaat geen perfecte oplossing voor het verbeteren van de casustijden en de labomzet, maar het besef van een probleem en ondersteunende gegevens zijn een goed beginpunt. Het aanpakken van factoren die de omlooptijd in het cath lab vertragen is even belangrijk als het aanpakken van de omlooptijden, maar deze problemen zijn over het algemeen gemakkelijk te identificeren en op te lossen. In ons systeem bijvoorbeeld is de grootste vertraging bij het starten van een patiënt het vervoer van de vloer naar het lab. Documenteer de tijden en bel de supervisor van het ziekenhuis.
Het is belangrijk om te erkennen dat veel van onze percepties over onze eigen prestaties (zowel in als buiten het lab) in strijd kunnen zijn met de opvattingen van anderen. Het is een wijze manager (en vriend) die dit in perspectief kan plaatsen en de onwetende zachtjes terug naar de werkelijkheid kan helpen.