Introduktion
Rheumatoid artrit drabbar 0,7-1% av den allmänna befolkningen, med dominans hos kvinnor och en högre prevalens i gruppen kvinnor i barnafödande ålder.1 Det finns en rad immunologiska och hormonella förändringar under graviditetsperioden som så småningom kan förändra immunsvaret och därmed det kliniska beteendet hos den redan etablerade sjukdomen. Uppkomst av reumatoid artrit under graviditet är ett fenomen med mycket låg frekvens och utan rapporter i litteraturen, så vi ansåg att det är intressant och relevant att rapportera dessa 2 kliniska fall av reumatoid artrit under dräktigheten.
FallrapporterFall 1
En 30-årig primiparisk kvinna, gravid i 30 veckors ålder vid tidpunkten för bedömning av reumatologin, utan någon relevant personlig eller familjehistoria av autoimmun sjukdom, konsulterar för en klinisk bild av 4 månaders utveckling som består av ledsmärta av inflammatoriska egenskaper som börjar i den vänstra axeln och som förbättrades med paracetaminophen. Därefter blir ledsmärtan generaliserad till händer, handleder, knän och höft och förbättras med fysisk aktivitet; hon hänvisar också till associerad morgonledsstivhet som varar i 1 timme.
I den fysiska ledundersökningen hittas 6 smärtsamma leder (bilaterala proximala interfalangeal 2-4) och 8 svullna leder (bilaterala proximala interfalangeal 2-5), med begränsat rörelsemått i carpus på grund av smärta (fig. 1). Undersökningar för inflammatorisk arthropati påbörjas och man finner: reumatoid faktor 493IU/ml (normalvärde
14IU/ml), anti-cykliska citrullinerade peptidantikroppar 1030,8U/ml (normalvärde20U/ml), förhöjt CRP i 2,22mg/dl (normalvärde 0-1mg/dl), ESR 32mm/h. ANA, ENA och anti-DNA är negativa, med komplement och hemogram inom normala gränser.
Foto av patientens händer som visar tecken på synovit i de proximala interfalangeallederna, metacarpophalangeallederna och handlederna.
Genom kontexten av en patient med ledsmärta av inflammatorisk karaktär, närvaro av ett stort antal svullna och smärtsamma leder, med förhöjning av akuta fasreaktanter och positivisering av reumatoid faktor och anti-CCP i höga titrar, diagnostiseras med aktiv tidig reumatoid artrit, med DAS 28 på 5,72. Hon betraktas som en patient med faktorer med dålig prognos och behandlingen inleds med sjukdomsmodifierande medel som är tillåtna under graviditet (hydroxiklorokin, låga doser prednisolon och paracetamol), med vilka en adekvat kontroll av symtomen uppnås. Utfallet av graviditeten är ett kvinnligt friskt nyfött barn, utan obstetriska komplikationer under förlossningen. Patienten förblir i remission under postpartum och fortsätter den immunmodulerande behandlingen med antimalariamedel och glukokortikoid i låga doser.
Fall 2
En 24-årig primiparisk kvinna, gravid i 25:e veckan vid tidpunkten för bedömningen av reumatologin, utan någon relevant personlig eller familjehistoria av autoimmun sjukdom, konsulterar oss för en klinisk bild som har utvecklats i tre månader och som består av polyartikulär smärta av inflammatorisk karaktär med engagemang i händer, handleder, armbågar, knän och fotleder. Hon förnekar förekomsten av morgonstelhet.
I den fysiska ledundersökningen hittas 10 smärtsamma leder (bilaterala proximala interfalangeal 3-5, handleder, vänster armbåge och höger knä) och 10 svullna leder (bilaterala proximala interfalangeal 2-5, vänster handled och höger knä), med bilateralt kompressionstest i händerna (fig. 2). Undersökningar för inflammatorisk arthropati påbörjas och finner: reumatoid faktor 512IU/ml (normalvärde
14IU/ml), anti-cykliska citrullinerade peptidantikroppar>500U/ml (normalvärde20U/ml), förhöjt CRP i 16,3mg/dl (normalvärde 0-1mg/dl), ESR 55mm/h. ANA, ENA och anti-DNA är negativa, med komplement och hemogram inom normala gränser.
Foto av patientens händer som visar tecken på synovit i de proximala interfalangeallederna, metakarpofalangeallederna och vänster handled.
I samband med en patient med ledsmärta av inflammatorisk karaktär, närvaro av ett stort antal svullna och smärtsamma leder, med förhöjning av akuta fasreaktanter och positivisering av reumatoid faktor och anti-CCP i höga titrar, diagnostiseras aktiv tidig reumatoid artrit, med DAS 28 på 6,71. Hon betraktas som en patient med faktorer med dålig prognos och behandlingen inleds med sjukdomsmodifierande medel som är tillåtna under graviditet (sulfasalazin, låga doser prednisolon och paracetamol), med vilka en bättre kontroll av symtomen uppnås. Hon fortsätter för närvarande i sin tredje trimester av graviditeten, med en bättre kontroll av den reumatoida artrit och under uppföljning, på grund av hög obstetrisk risk, av tjänsten för reumatologi vid vår institution.
Diskussion
Det genomfördes en systematisk genomgång av litteraturen som sökte information om diagnos, prognos och behandling av reumatoid artrit under graviditet. Följande MeSH-termer användes: graviditet, reumatoid artrit, diagnos, prognos, behandling. Sökningen genomfördes i MedLine, Scopus, SciELO och Cochrane, med urval av artiklar på engelska och spanska, utan tidsbegränsning för publicering. Den första observationen som visade att symtomen på reumatoid artrit förbättrades under graviditeten kommer från förra seklet, från en publikation av Hench 1938.2 Därefter har andra studier visat varierande värden när det gäller andelen patienter som går i remission av sjukdomen, med en tendens mot en högre andel patienter där klinisk remission sker (tabell 1), även om denna variation i resultaten kan förklaras av de olika definitionerna av remission, med tanke på de olika instrument som används i var och en av de olika studierna för att bedöma graden av sjukdomsaktivitet (antal svullna och smärtsamma leder, kliniskt begrepp, DAS 28, RADAI, EULAR-svar, ESR, med flera).
Sammanfattning av de studier där det kliniska beteendet hos patienter med reumatoid artrit under graviditets- och postpartumperioden har utvärderats.
| Referens | Typ av studie | Antal patienter | Metod för utvärdering av RA-aktivitet | Patienter med förbättring under graviditeten, % | Patienter med exacerbation efter förlossningen, % |
|---|---|---|---|---|---|
| Hench2 | Retrospektiv | 20 | Patientrapport | 90 | 90 |
| Oka13 | Retrospektiv | 93 | Rapporter från den kliniska anamnesen | 77 | 81 |
| Hargreaves14 | Retrospektiv | 10 | Berättelser hämtade från den kliniska anamnesen | 90 | 90 |
| Ostensen et al.15 | Prospektiv | 31 | Fysisk undersökning | 75 | 62% |
| Ostensen och Husby16 | Retrospektiv | 12 | Fysisk undersökning, varaktighet av morgonstelhet | 75 | Ingen rapporterad data |
| Klipple och Cecere17 | Retrospektiv | 93 | Fysisk undersökning | 77 | 82 |
| Nelson et al.18 | Mixad | 41 | Fysisk undersökning, patientrapport, ESR | 60 | Inga rapporterade uppgifter |
| Barrett et al.19 | Prospektiv | 140 | Pain visual analog scale, HAQ | 66 | 75 |
| Østensen et al.20 | Prospektiv | 10 | Talet 44 leder, RADAI | 70 | 60 |
| De Man et al.21 | Prospektiv | 84 | DAS 28 | 39 | 38 |
| De Man et al.22 | Prospektiv | 118 | DAS 28, EULAR-svar | 43-75 | 33-42 |
Mekanismen genom vilken reumatoid artrit skulle tendera att förbättras under graviditet är inte helt klarlagd; det anses dock att graviditet är en klinisk situation med immunologisk tolerans som induceras av det semialogena fostret. Detta beror på olika faktorer som innefattar flera immunologiska processer, bland vilka framträder: tymisk involution, minskad aktivitet hos NK-celler och minskning av immunsvaret hos Th1-lymfocyter med förskjutning mot Th2-aktivitet.3 Dessutom uttrycker syncytiotrophoblasten molekyler som hämmar komplementet, som i fallet med decay-accelerating factor och membrankofaktorprotein, vilket skyddar de embryonala cellerna mot komplementmedierad lysis.4 Ur den cellulära immunitetens synvinkel bör det noteras att aktiveringen av T-celler i gränssnittet mellan moder och foster hämmas av det lokala uttrycket av indoleamin 2-3 dioxygenas, som bryter ned tryptofan, en aminosyra som är väsentlig för aktivering av T-celler.5
I de 2 fall som rapporterats hittade vi patienter med klart inflammatorisk ledsmärta, med förekomst av ett stort antal svullna och smärtsamma leder och med parakliniska testresultat som var förenliga med reumatoid artrit. Diagnosen i de enskilda fallen är tydlig med tanke på deras florida presentation; den kliniska särställning som motiverade oss att publicera dessa fall ligger dock i att patienterna börjar sina symtom medan de är gravida, en mycket sällsynt situation i klinisk praxis, utan att kunna identifiera andra rapporter om liknande fall av debut av reumatoid artrit under graviditet. När vi genomförde litteratursökningen hittade vi 3 fall av Stills sjukdom i vuxen ålder som börjar under graviditetsperioden,6-8 men inget fall av reumatoid artrit.
Patienter med reumatoid artrit kan behöva farmakologisk behandling under graviditeten. I detta sammanhang begränsas alternativen inte bara av sjukdomsaktiviteten utan även av oro för fostertoxicitet9,10 . De läkemedel som oftast används för behandling av reumatoid artrit kan delas in i 4 kategorier beroende på deras risk för fosterutvecklingen:
- –
Läkemedel med måttlig till hög risk för fosterskador: Metotrexat och leflunomid återfinns i denna grupp, med hög risk för att orsaka fosterskador, såsom medfödda missbildningar i det centrala nervsystemet, cerebral pares, förändringar i förbeningen av kranium, extremiteter och gom, så de bör undvikas under befruktning och graviditet. Dessa läkemedel måste avbrytas minst 3 månader respektive 2 år före konceptionen på grund av deras långvariga retention i vävnaderna.11,12
- –
Läkemedel som kan användas selektivt under graviditeten: Denna grupp omfattar glukokortikoiderna som prednison, prednisolon och metylprednisolon, som passerar placenta i låga koncentrationer och är relativt säkra att använda under graviditeten när de används i låga doser.24 Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel kan användas säkert under graviditeten med vissa överväganden, t.ex. att de undviks under prekonception och tidig graviditet, eftersom de kan störa embryots implantation; på samma sätt bör de undvikas under den tredje trimestern på grund av risken för en för tidig stängning av ductus arteriosus.25,26 Hämmare av tumörnekrosfaktorn kan också användas elektivt, eftersom det har fastställts att risken för medfödda defekter hos patienter som utsätts för denna typ av läkemedel är låg.27,28
- –
Fetal och maternell minimirisk: Detta är läkemedel som kan användas under graviditeten; hydroxiklorokin och sulfazalazin ingår här. Azathioprin, det antirheumatiska läkemedel som oftast används vid lupus och andra bindvävssjukdomar ingår också i denna grupp.21,29
- –
Okänd risk: I denna grupp finns de läkemedel där testerna relaterade till riskerna är otillräckliga, och inkluderar vissa biologiska medel, där deras fortsättning under graviditet bör överenskommas med modern, som måste få information om läkemedlets potentiella risker i händelse av att hon beslutar att fortsätta med det under graviditeten. Rituximab, abatacept, tocilizumab och tofacitinib återfinns i denna grupp.30
Slutsats
Vi rapporterar två separata fall av uppkomst av reumatoid artrit under graviditetens andra och tredje trimester, ett ovanligt fenomen i klinisk praxis, utan att hitta andra rapporter om liknande fall i litteraturen.
Interessentkonflikter
Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.