O termo “populações vulneráveis” tem uma definição ampla e flexível no contexto da saúde ambiental e inclui sub-populações que são potencialmente mais vulneráveis aos efeitos adversos à saúde da exposição ambiental em comparação com a população em geral. O aumento da vulnerabilidade pode ser o resultado de fatores biológicos intrínsecos ou fatores extrínsecos relacionados à exposição. Os fatores de vulnerabilidade intrínsecos incluem idade, estágio de vida (como a gravidez), gênero, etnia e polimorfismos genéticos. Os fatores extrínsecos de vulnerabilidade incluem status socioeconômico (SES), status de saúde, status nutricional, proximidade geográfica a fontes de exposição, e várias opções de estilo de vida.
O feto em desenvolvimento, por exemplo, é unicamente vulnerável aos efeitos das exposições ambientais devido a fatores biológicos intrínsecos. Indivíduos ou subgrupos com polimorfismos genéticos podem ser vulneráveis a exposições ambientais devido a diferenças na forma como o corpo se acumula, distribui e elimina produtos químicos ambientais.
Baixo SES indivíduos são mais vulneráveis aos efeitos adversos à saúde da exposição ambiental devido a fatores extrínsecos, por exemplo, maiores taxas de fumo (em comparação com o público em geral) e o aumento da probabilidade de viver perto de locais de resíduos perigosos, instalações industriais e estradas principais. A falta de informação, recursos e escolhas pode exacerbar a vulnerabilidade dos indivíduos com baixo nível de SES. Os indivíduos que estão comprometidos nutricionalmente (por exemplo, dietas sem antioxidantes e nutrientes anti-inflamatórios) podem ser mais vulneráveis a produtos químicos perigosos durante toda a sua vida. Refugiados podem ser mais vulneráveis devido à falta de acesso a água segura e saneamento deficiente.
Existem evidências crescentes de que populações vulneráveis suportam uma carga desproporcional de doenças que está associada a exposições ambientais. Este capítulo descreve as políticas, dados e pesquisas em Israel sobre populações que podem ser particularmente vulneráveis a poluentes ambientais.
Políticas e Regulamentos
Políticas de saúde ambiental em Israel geralmente visam proteger as populações vulneráveis. Os padrões de ar ambiente e de água potável são desenvolvidos para proteger os indivíduos mais vulneráveis, principalmente crianças e mulheres grávidas. Os rótulos de pesticidas freqüentemente incluem avisos ou instruções específicas sobre crianças, mulheres grávidas e outras populações sensíveis, como idosos e pessoas com alergias ou asma. A maioria das normas obrigatórias de produtos de consumo em Israel visa produtos destinados a bebês e crianças, incluindo brinquedos, mamadeiras, berços e colchões para bebês, e equipamentos para playgrounds. Outros padrões obrigatórios no processo de aprovação dizem respeito aos utensílios de alimentação infantil e jóias (veja o capítulo “Produtos Químicos em Produtos de Consumo”). No entanto, apesar das normas específicas para produtos infantis, não existe em Israel uma estrutura regulatória abrangente e dedicada para produtos infantis. Esses marcos regulatórios existem em outros países desenvolvidos do mundo.
Os conselhos públicos emitidos pelo Ministério de Proteção Ambiental (MoEP) e pelo Ministério da Saúde (MoH) sobre a exposição à poluição do ar dirigem-se principalmente a populações vulneráveis, incluindo pessoas com doenças cardíacas ou pulmonares, idosos, mulheres grávidas e crianças. Embora a população em geral seja aconselhada a evitar atividade física intensiva ao ar livre quando a poluição do ar é excepcionalmente elevada, os grupos vulneráveis são aconselhados a evitar passar longos períodos de tempo ao ar livre (Tabela 1)(2,12). O MISAU, em colaboração com outros ministérios do governo, está atualmente trabalhando para conscientizar os educadores (diretores de escolas e diretores de jardins de infância e instituições que operam sob os auspícios do Ministério do Trabalho, Assuntos Sociais e Serviços Sociais) sobre eventos graves de poluição do ar e seus efeitos na saúde, e para melhorar o fluxo de informações para e dentro do sistema educacional durante eventos graves de poluição do ar.
O Centro de Informação sobre Mudanças Climáticas de Israel (ICCIC), que publica recomendações sobre os aspectos de saúde das mudanças climáticas, dá ênfase especial às populações vulneráveis, como os idosos. O MISAU publica regularmente folhetos informativos e recomendações para os idosos sobre ondas de calor e frios(14,15).
Há processos de planejamento e construção que levam em conta a vulnerabilidade especial de vários grupos populacionais que podem ser afetados por certos aspectos da construção. Por exemplo, quando a Israel Railways propôs enterrar resíduos perto do Mesilat Zion, uma comunidade nas colinas de Jerusalém cujos moradores têm uma alta incidência de asma, o MISAU exigiu uma Avaliação de Impacto na Saúde (AIS). A elevada incidência de asma e alergias nesta comunidade está aparentemente associada à susceptibilidade genética entre judeus com origem em Cochim, Índia. Da mesma forma, ao desenvolver uma política sobre Sde Barir, uma área próxima a Arad e Kseife onde uma nova mina de fosfato está planejada, o MS levou em consideração a alta incidência de problemas respiratórios de fundo na população de Arad.
Nos últimos anos, o MISAU tem publicado conselhos que se concentram nas populações vulneráveis:
- Recomendações dietéticas sobre o consumo de arsênico para lactentes e gestantes;
- Recomendações sobre o consumo de iodo, com ênfase em gestantes, lactantes, mulheres em idade reprodutiva e indivíduos com dietas sem grãos e produtos lácteos;
- Recomendações sobre o uso de amálgama dentária (contendo mercúrio) para preenchimento de cáries em crianças, gestantes e lactantes.
As Principais Populações Vulneráveis em Israel – Pesquisa e Dados Publicados
As principais populações em Israel com potencial para aumentar a sensibilidade à exposição ambiental são crianças e mulheres grávidas; populações árabes, incluindo beduínos; pessoas com doenças crônicas e idosos(24).
Crianças e Mulheres Grávidas
O feto em desenvolvimento é extremamente vulnerável a poluentes ambientais. Os sistemas vitais (por exemplo, o sistema nervoso e respiratório) e as vias metabólicas no corpo do feto ainda estão se desenvolvendo. A exposição ambiental em um estágio tão precoce da vida prolonga o período no qual doenças crônicas podem se desenvolver como resultado da exposição.
As crianças tendem a passar mais tempo ao ar livre do que os adultos e têm comportamentos únicos (por exemplo, comportamento bucal) que podem aumentar a exposição a poluentes ambientais. É importante notar que a população israelense é relativamente jovem e as crianças perfazem mais de 30% da população. A taxa de fertilidade é relativamente alta em Israel (uma média de 3,13 crianças tanto para mulheres judias como árabes)(11).
Estudos transversais sobre os efeitos adversos à saúde da poluição do ar ambiente têm se concentrado em crianças e mulheres grávidas (veja o capítulo “Qualidade do Ar Ambiente”). Pesquisas adicionais sobre mulheres grávidas incluem, por exemplo, um estudo publicado em 2017 sobre a insuficiência de iodo em mulheres grávidas em Israel(23) e um estudo sobre o impacto da proximidade a espaços verdes nos resultados do parto(1).
Um estudo conduzido por pesquisadores do Centro de Excelência em Agricultura e Saúde Ambiental da Universidade Hebraica e do Ministério da Saúde mostrou que as crianças têm maior exposição potencial do que a população em geral a vários tipos de pesticidas, e que a exposição das crianças a dez pesticidas excedeu a Ingestão Diária Aceitável (DDA)(7).
População árabe
População árabe em Israel, que constitui 20,8% da população total, é provável que esteja mais exposta à fumaça do tabaco. Mais de 40% dos homens árabes em Israel fumam, e a exposição auto-relatada à fumaça ambiental do tabaco (FAT) é maior entre os árabes do que entre os judeus em Israel. De acordo com dados publicados pelo Ministério da Saúde em 2014, mais de 50% dos bebês árabes estão expostos à FAT, com base em relatório materno(10).
Os beduínos no sul de Israel são considerados uma população vulnerável devido ao seu baixo SES, alta taxa de fumo, aspectos de seu estilo de vida tradicional, e a falta de infra-estrutura em vilarejos não reconhecidos. Além disso, a sociedade beduína é caracterizada por altas taxas de fertilidade e isso aumenta a proporção relativa de populações vulneráveis, como bebês, crianças e mulheres grávidas. De acordo com uma publicação de 2014 sobre saúde e morbidade entre a população beduína pediátrica, 39% dos beduínos no sul de Israel vivem em aldeias não reconhecidas, onde os residentes vivem em casas pré-fabricadas, barracos, ou barracas sem abastecimento regulado de água e eletricidade. Fogões a gás ou fogueiras abertas são utilizados para cozinhar e aquecer. Devido a essas condições de vida, os beduínos no sul de Israel estão particularmente expostos à poluição do ar interno e aos efeitos de condições climáticas extremas, como ondas de calor(25).
Pesquisadores da Universidade de Haifa e do Centro Médico Baruch Padeh, Poriya publicou um estudo em 2016 sobre a associação entre o tabagismo passivo e a doença coronária (CHD) entre as mulheres árabes em Israel. Os pesquisadores apontam que a exposição ao fumo passivo doméstico está independentemente associada ao CHD em mulheres árabes, com uma forte relação dose-resposta(3).
De acordo com um estudo publicado em 2011 por pesquisadores do MoH, Universidade Hebraica de Jerusalém, Universidade Bar-Ilan e Universidade Ben-Gurion (BGU), vários hidrocarbonetos aromáticos policíclicos (PAHs) foram encontrados em amostras de urina de árabes e druzos a um nível estatisticamente significativo mais alto do que entre os judeus. Entre árabes não fumantes e druzos, vários PAHs foram encontrados em níveis mais elevados entre aqueles que consomem alimentos grelhados pelo menos uma vez por mês. Entretanto, os níveis de bisfenol A (BPA) urinário foram menores entre árabes e drusos do que entre judeus(20).
Um estudo publicado em 2017 por pesquisadores da Universidade Hebraica de Jerusalém e da Universidade Al-Quds em Jerusalém Oriental encontrou diferentes fatores de risco para linfoma de células B não-Hodgkin – aqueles encontrados entre árabes palestinos são diferentes daqueles encontrados entre judeus. Os pesquisadores concluíram que a modificação do efeito pela etnia levanta a possibilidade de interações gene-ambiente, mas também pode refletir diferenças na dieta, hábitos culturais, SES, condições de moradia, serviços médicos, exposição a infecções no início da vida, ou outros fatores(17).
Pesquisadores no BGU, no Sheba Medical Center e no MoH examinaram mulheres beduínas grávidas no sul de Israel e encontraram maiores concentrações urinárias de alumínio em mulheres residentes a 10 km de uma zona industrial local (Neot Hovav), ou que relataram cozimento ou aquecimento em um fogão a lenha ou fogo aberto(16).
Pesquisadores no BGU estudaram a exposição de mulheres beduínas grávidas à poluição do ar, altas temperaturas e perigos no ambiente doméstico e os efeitos sobre o peso ao nascer. Os pesquisadores descobriram que a exposição ao ozônio e altas temperaturas no terceiro trimestre, e resíduos no ambiente doméstico, estavam associados ao baixo peso à nascença entre esta população. Vale ressaltar que enquanto a exposição a altas temperaturas e ozônio estavam associadas ao baixo peso ao nascer, a contribuição de indicadores de ambiente doméstico pobres para o baixo peso ao nascer foi substancialmente maior(27).
Pesquisadores do BGU, do MoH e do Soroka Medical Center estudaram a associação entre exposição ao dióxido de nitrogênio (NO2) e malformações congênitas em 1.024 mulheres grávidas beduínas no sul de Israel. A exposição materna ao NO2 durante o primeiro trimestre (concentrações de mais de 8,6 ppb) foi significativamente associada a malformações congênitas menores (CMs). As principais CMs foram independentemente associadas ao uso de fogo aberto para aquecimento(18).
Pesquisadores do BGU e do Centro Médico Soroka constataram que a exposição materna a material particulado fino (PM2,5) apresenta um fator de risco para infecção do trato respiratório inferior entre os bebês beduínos durante seu primeiro ano de vida(8).
Indivíduos com doenças crônicas e idosos
Indivíduos com doenças pré-existentes, como asma e diabetes, podem ser mais vulneráveis aos efeitos dos poluentes ambientais. Os idosos podem ser mais sensíveis aos poluentes ambientais devido à deterioração dos seus parâmetros fisiológicos, bioquímicos e imunológicos. O aumento do stress oxidativo enfraquece a defesa antioxidante. Deve-se notar que os idosos são particularmente vulneráveis a ondas de calor, eventos climáticos extremos e outros efeitos das mudanças climáticas.
Estudos realizados em Israel nos últimos anos examinaram o impacto de contaminantes ambientais sobre populações com status de saúde comprometido. Um estudo publicado em 2010 por pesquisadores da Universidade de Haifa mediu os efeitos da exposição a óxidos de nitrogênio (NOx) e dióxido de enxofre (SO2) no desenvolvimento da função pulmonar em crianças em três grupos (a) crianças saudáveis; (b) crianças com sintomas respiratórios (pieira e tosse); (c) crianças com asma ou bronquite espástica. A exposição à poluição do ar ambiente e interno teve o efeito mais forte em crianças com sintomas respiratórios(29).
Um estudo publicado em 2013 por pesquisadores da Universidade de Tel Aviv (TAU) focalizou a associação entre exposição crônica a PM2,5 e fragilidade. Os pesquisadores encontraram uma associação entre exposição às PM2,5 e incidência de fragilidade, uma associação que indica um potencial intermediário entre a poluição do ar e os resultados pós-infarto do miocárdio(21).
Pesquisa sobre Fatores Adicionais de Vulnerabilidade
Além das populações vulneráveis descritas acima, há evidências de que indivíduos com fatores de susceptibilidade genética, grupos com baixo SES, refugiados e comunidades que vivem nas proximidades de fontes de poluição podem ser mais vulneráveis do que outros a ameaças ambientais.
Susceptibilidade genética
Um estudo publicado em 2009 examinou o impacto de diferentes ambientes na prevalência de asma e alergias em uma população geneticamente homogênea que imigrou para Israel de Cochin, Índia, há cinqüenta anos. O estudo constatou que a prevalência geral de asma nos judeus de Cochin era de 23,7%; e de alergias, 29,5%. A taxa de asma e/ou alergias entre os Cochins que vivem nas colinas de Jerusalém foi estatisticamente significativamente mais alta do que num grupo de controle de judeus não-Cochin que vivem na mesma região. As taxas de asma e alergia entre os judeus de Cochin que vivem nas colinas de Jerusalém foram estatisticamente significantemente mais altas do que estas taxas entre os judeus de Cochin que vivem no sul de Israel(26).
Um estudo publicado em 2015 mostrou que a atividade de paraxonase (PON1) lactonase é significativamente menor entre os palestinos em comparação aos judeus que vivem em Jerusalém, enquanto a distribuição do genótipo funcional PON1 é geralmente similar. Os resultados sugerem que a menor atividade de PON1 lactonase pode explicar parte do aumento do risco cardiovascular entre os palestinos. Não se sabe como essas diferenças podem afetar a suscetibilidade a poluentes ambientais, incluindo pesticidas organofosforados (OP)(9).
Estado socioeconômico
Baixo SES (caracterizado por maiores taxas de desemprego, menor renda e menor nível educacional em comparação com a população em geral) está significativamente associado com a porcentagem atual de fumantes entre os homens, mas não entre as mulheres em Israel. Com base nos resultados publicados em 2013 por pesquisadores do Centro Médico de Hadassah e do Ministério da Saúde, a exposição ao FAT foi maior entre os de menor nível de escolaridade. Por outro lado, a exposição aos pesticidas BPA e OP foi maior entre os indivíduos com maior SES e um nível educacional mais alto(4,5,19).
Um estudo sobre os resultados do nascimento e proximidade a espaços verdes, conduzido por pesquisadores da Universidade de Haifa, TAU, Bar-Ilan University, e BGU, em colaboração com o Instituto de Barcelona para a Saúde Global (ISGLOBAL), encontrou associações mais fortes entre a proximidade a espaços verdes e o baixo peso ao nascer entre as mulheres com SES mais baixo(1).
Residência em Proximidade a Campos Agrícolas, Zonas Industriais e Baía de Haifa
Um estudo realizado em 2015 por pesquisadores da BGU e TAU encontrou uma maior incidência da doença de Parkinson (DP) entre as populações judaicas que vivem nas proximidades de grandes campos agrícolas cultivados no Negev, com base em dados coletados entre os anos 2000 e 2012. Os pesquisadores descobriram que a proximidade com o campo e seu tamanho contribuíram para o risco de DP. Como se estima que 33% da população em Israel vive dentro de 200 metros de campos agrícolas ou pomares, este é um grupo considerável e potencialmente vulnerável(28).
Em 2015, pesquisadores da Universidade Hebraica de Jerusalém, BGU, TAU, Clalit Health Services, e do Rabin Medical Center publicaram um estudo no qual examinaram se é provável que a vida perto de parques industriais perigosos aumente o risco de hospitalização pediátrica por doenças respiratórias. Lactentes com idade inferior a 10 km do Parque Industrial de Neot Hovav apresentaram risco aumentado de hospitalização devido a problemas respiratórios em comparação com crianças que vivem a mais de 20 km da zona industrial(22).
Estudos realizados na baía de Haifa indicam risco aumentado de câncer de pulmão e linfoma não-Hodgkin, assim como doenças cardiovasculares e respiratórias, em comparação com outras áreas geográficas em Israel(13).
Pesquisa em andamento
Existem atualmente vários estudos de coorte de nascimento longitudinal em andamento em Israel que se concentram nos efeitos adversos da exposição a poluentes ambientais em mulheres grávidas e no feto em desenvolvimento (veja o capítulo “Biomonitoramento”).
Como parte da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (Rav-MABAT) de 2015-2016, foram coletadas amostras de urina de 100 crianças de 4-12 anos de idade (49% do sexo masculino e 51% do sexo feminino). As crianças judias compreendem 59% da amostra, e as crianças árabes e druzos 41%; crianças de áreas urbanas e rurais foram amostradas em ambos os grupos. Como parte do estudo, as amostras de urina estão sendo testadas para detectar a presença de cotinina (um metabolito de nicotina) e pesticidas OP. As crianças árabes foram super amostradas propositadamente a fim de examinar a hipótese de que as crianças árabes estão mais expostas ao FAT devido às altas taxas de fumo entre os homens árabes em Israel.
Progresso e desafios
Em 2016, o governo decidiu desenvolver um Plano Nacional para a Saúde e o Meio Ambiente. O plano dá ênfase especial às populações vulneráveis, especialmente crianças, mulheres grávidas, idosos e pessoas com doenças crônicas. Um dos desafios no desenvolvimento do plano nacional será identificar grupos vulneráveis adicionais em Israel e adaptar metas e objetivos específicos para os vários grupos vulneráveis.
As leis e políticas de saúde ambiental de Israel se aplicam dentro das fronteiras geográficas do estado. Entretanto, Israel está cercado por países e territórios com menos supervisão regulatória sobre poluição industrial, uso de pesticidas e produtos de consumo. Um estudo publicado em 2014 mostrou que 42% dos brinquedos plásticos vendidos no mercado palestino continham concentrações de chumbo que excedem as concentrações máximas permitidas em muitos países do mundo. A transferência de bens para Israel de territórios limítrofes, incluindo a Cisjordânia e Jerusalém Oriental, pode colocar populações vulneráveis em Israel em maior risco.
Não se sabe quais populações em Israel são mais vulneráveis aos riscos ambientais emergentes para a saúde. Por exemplo, não está claro como diferentes dietas e outros fatores de vulnerabilidade afetam a absorção e retenção de magnésio e iodeto da água potável. Há evidências de que os polimorfismos genéticos afetam a vulnerabilidade a metais pesados, trihalometanos, pesticidas OP e outros contaminantes ambientais, mas há poucos dados sobre a prevalência de tais polimorfismos genéticos na população de Israel. Outras pesquisas sobre polimorfismos genéticos e outros preditores de vulnerabilidade ajudarão a identificar essas populações vulneráveis.
Embora os ministérios do governo (incluindo o MdH e o MPE) publiquem recomendações específicas para populações vulneráveis, não está claro até que ponto tais recomendações são acessíveis às próprias populações vulneráveis, em termos de linguagem e mídia. A colaboração entre os ministérios do governo e as organizações da sociedade civil que trabalham em prol das populações vulneráveis pode melhorar o fluxo de informação sobre os riscos ambientais e sua prevenção, e pode promover mecanismos para a participação pública.