Uttrycket ”sårbara befolkningar” har en bred och flexibel definition i miljöhälsosammanhang och omfattar delpopulationer som är potentiellt mer sårbara för negativa hälsoeffekter av miljöexponering jämfört med den allmänna befolkningen. Ökad sårbarhet kan vara ett resultat av inneboende biologiska faktorer eller yttre exponeringsrelaterade faktorer. Till de inneboende sårbarhetsfaktorerna hör ålder, livsstadium (t.ex. graviditet), kön, etnicitet och genetiska polymorfismer. Extrinsikala sårbarhetsfaktorer omfattar socioekonomisk status (SES), hälsostatus, näringsstatus, geografisk närhet till exponeringskällor och olika livsstilsval.
Fostret under utveckling är till exempel unikt sårbart för effekterna av miljöexponering på grund av inneboende biologiska faktorer. Individer eller undergrupper med genetiska polymorfismer kan vara sårbara för miljöexponering på grund av skillnader i hur kroppen ackumulerar, distribuerar och eliminerar miljökemikalier.
Individen med låg socioekonomisk status är mer sårbara för de negativa hälsoeffekterna av miljöexponering på grund av yttre faktorer, t.ex. högre rökningsfrekvens (jämfört med allmänheten) och ökad sannolikhet för att bo i närheten av farliga avfallsupplag, industrianläggningar och större vägar. Brist på information, resurser och valmöjligheter kan förvärra sårbarheten hos personer med låg socioekonomisk status. Individer som har en dålig kosthållning (t.ex. kost med brist på antioxidanter och antiinflammatoriska näringsämnen) kan vara mer sårbara för farliga kemikalier under hela livet. Flyktingar kan vara mer sårbara på grund av bristande tillgång till rent vatten och dålig sanitet.
Det finns allt fler bevis för att utsatta befolkningsgrupper bär en oproportionerligt stor sjukdomsbörda som är förknippad med miljöexponering. I detta kapitel beskrivs politik, data och forskning i Israel om befolkningsgrupper som kan vara särskilt sårbara för miljöföroreningar.
Politik och föreskrifter
Miljöhälsopolitiken i Israel syftar i allmänhet till att skydda sårbara befolkningsgrupper. Standarder för luft och dricksvatten utvecklas för att skydda de mest utsatta individerna, främst barn och gravida kvinnor. Etiketter på bekämpningsmedel innehåller ofta särskilda varningar eller instruktioner för barn, gravida kvinnor och andra känsliga befolkningsgrupper, t.ex. äldre personer och personer med allergier eller astma. De flesta av de obligatoriska standarderna för konsumentprodukter i Israel är inriktade på produkter som är avsedda för spädbarn och barn, t.ex. leksaker, nappflaskor, spjälsängar och madrasser för spädbarn samt lekplatsutrustning. Ytterligare obligatoriska standarder som håller på att godkännas gäller barnens matredskap och smycken (se kapitlet ”Kemikalier i konsumentprodukter”). Trots särskilda standarder för barnprodukter finns det dock inget omfattande och särskilt regelverk för barnprodukter i Israel. Sådana regelverk finns i andra utvecklade länder i världen.
De offentliga råd som utfärdas av miljöskyddsministeriet (MoEP) och hälsoministeriet (MoH) om exponering för luftföroreningar riktar sig i första hand till utsatta befolkningsgrupper, däribland personer med hjärt- eller lungsjukdomar, äldre, gravida kvinnor och barn. Medan befolkningen i allmänhet rekommenderas att undvika intensiv fysisk aktivitet utomhus när luftföroreningarna är exceptionellt höga, rekommenderas sårbara grupper att undvika att tillbringa längre perioder utomhus (tabell 1)(2,12). Hälsovårdsministeriet arbetar för närvarande i samarbete med andra ministerier för att öka medvetenheten bland utbildare (skolledare och föreståndare för förskolor och institutioner som verkar under ministeriet för arbete, sociala frågor och sociala tjänster) om allvarliga luftföroreningshändelser och deras hälsoeffekter, och för att förbättra informationsflödet till och inom utbildningssystemet vid allvarliga luftföroreningshändelser.
Det israeliska informationscentret för klimatförändringar (ICCIC), som publicerar rekommendationer om hälsoaspekterna av klimatförändringarna, lägger särskild vikt vid utsatta befolkningsgrupper, t.ex. äldre personer. Ministeriet för hälsovård publicerar regelbundet informationsbroschyrer och rekommendationer för äldre om värmeböljor och köldperioder(14,15).
Det finns planerings- och byggprocesser som tar hänsyn till den särskilda sårbarheten hos olika befolkningsgrupper som kan påverkas av vissa aspekter av byggandet. När Israel Railways till exempel föreslog att man skulle gräva ner avfall nära Mesilat Zion, ett samhälle i Jerusalems kullar vars invånare har en hög förekomst av astma, krävde MoH en hälsokonsekvensbedömning (Health Impact Assessment, HIA). Den höga bakgrundsfrekvensen av astma och allergier i detta samhälle har uppenbarligen ett samband med genetisk känslighet hos judar med ursprung i Cochin i Indien. När man utarbetade en politik för Sde Barir, ett område nära Arad och Kseife där en ny fosfatgruva planeras, tog hälsomyndigheten hänsyn till den höga bakgrundsfrekvensen av luftvägsproblem hos befolkningen i Arad.
Under de senaste åren har MoH publicerat råd som fokuserar på utsatta befolkningsgrupper:
- Dietrekommendationer om konsumtion av arsenik för spädbarn och gravida kvinnor;
- Rekommendationer om konsumtion av jod, med tonvikt på gravida kvinnor, ammande kvinnor, kvinnor i reproduktiv ålder och personer med kost som saknar spannmål och mjölkprodukter;
- Rekommendationer om användning av tandamalgam (som innehåller kvicksilver) för att fylla hål i hål hos barn, gravida och ammande kvinnor.
De viktigaste sårbara befolkningsgrupperna i Israel – publicerad forskning och data
De viktigaste befolkningsgrupperna i Israel med potentiell ökad känslighet för miljöexponering är barn och gravida kvinnor, arabiska befolkningsgrupper, inklusive beduiner, personer med kroniska sjukdomar och äldre(24).
Barn och gravida kvinnor
Fostret som håller på att utvecklas är extremt sårbart för miljöföroreningar. De vitala systemen (t.ex. nerv- och andningssystemet) och ämnesomsättningsvägarna i fostrets kropp är fortfarande under utveckling. Miljöexponering i ett så tidigt skede av livet förlänger den period under vilken kronisk sjukdom kan utvecklas till följd av exponeringen.
Barn tenderar att tillbringa mer tid utomhus än vuxna och har unika beteenden (t.ex. munnen) som kan öka exponeringen för miljöföroreningar. Det är viktigt att notera att den israeliska befolkningen är relativt ung och att barn utgör över 30 % av befolkningen. Fruktsamheten är relativt hög i Israel (i genomsnitt 3,13 barn för både judiska och arabiska kvinnor)(11).
Flera studier om de negativa hälsoeffekterna av luftföroreningar i luften har fokuserat på barn och gravida kvinnor (se kapitlet ”Luftkvalitet”). Ytterligare forskning om gravida kvinnor omfattar till exempel en studie som publicerades 2017 om jodbrist hos gravida kvinnor i Israel(23) och en studie om hur närheten till grönområden påverkar förlossningsresultaten(1).
En studie utförd av forskare från Hebrew Universitys Center of Excellence in Agriculture and Environmental Health och hälsomyndigheten visade att barn har högre potentiell exponering än befolkningen i allmänhet för olika typer av bekämpningsmedel, och att barns exponering för tio bekämpningsmedel översteg det acceptabla dagliga intaget (ADI)(7).
Arabbisk befolkning
Den arabiska befolkningen i Israel, som utgör 20,8 % av den totala befolkningen, kommer sannolikt att vara mer exponerad för tobaksrök. Över 40 % av arabiska män i Israel röker, och självrapporterad exponering för miljötobaksrök (ETS) är högre bland araber än bland judar i Israel. Enligt uppgifter som offentliggjordes av hälsomyndigheten 2014 exponeras över 50 % av arabiska spädbarn för miljötobaksrök, baserat på mammans rapportering(10).
Beduinerna i södra Israel anses vara en sårbar population på grund av deras låga SES, höga rökningsfrekvens, aspekter av deras traditionella livsstil och bristen på infrastruktur i icke erkända byar. Dessutom kännetecknas beduinsamhället av hög fertilitet, vilket ökar den relativa andelen sårbara befolkningsgrupper som spädbarn, barn och gravida kvinnor. Enligt en publikation från 2014 om hälsa och sjuklighet bland den pediatriska beduinbefolkningen bor 39 % av beduinerna i södra Israel i icke erkända byar, där invånarna bor i prefabricerade hus, hyddor eller tält utan reglerad tillgång till vatten och elektricitet. Gasugnar eller öppna eldar används för matlagning och uppvärmning. På grund av dessa levnadsförhållanden är beduinerna i södra Israel särskilt utsatta för luftföroreningar inomhus och effekterna av extrema väderförhållanden, t.ex. värmeböljor(25).
Forskare vid Haifas universitet och Baruch Padeh Medical Center, Poriya publicerade 2016 en studie om sambandet mellan passiv rökning och kranskärlssjukdom (CHD) bland arabiska kvinnor i Israel. Forskarna påpekar att exponering för passiv rökning i hemmet är oberoende förknippad med CHD hos arabiska kvinnor, med ett starkt dos-responsförhållande(3).
Enligt en studie som publicerades 2011 av forskare från ministeriet för hälsovård, Hebreiska universitetet i Jerusalem, Bar-Ilan-universitetet och Ben-Gurion-universitetet (BGU) hittades flera polycykliska aromatiska kolväten (PAH:er) i urinprover från araber och drusier på en statistiskt signifikant högre nivå än bland judar. Bland icke-rökande araber och druser hittades flera PAH:er i högre halter bland dem som åt grillad mat minst en gång i månaden. Nivåerna av bisfenol A (BPA) i urinen var dock lägre bland araber och druser än bland judar(20).
En studie som publicerades 2017 av forskare från Hebreiska universitetet i Jerusalem och Al-Quds-universitetet i östra Jerusalem visade att det fanns olika riskfaktorer för B-cells non-Hodgkinlymfom – de som hittades bland palestinska araber skiljer sig från de som hittades bland judar. Forskarna drog slutsatsen att effektmodifiering av etnicitet ger upphov till möjligheten av interaktioner mellan gen och miljö, men kan också återspegla skillnader i kost, kulturella vanor, SES, bostadsförhållanden, medicinsk service, exponering för infektioner i det tidiga livet eller andra faktorer(17).
Forskare vid BGU, Sheba Medical Center och MoH undersökte gravida beduinkvinnor i södra Israel och fann högre koncentrationer av aluminium i urinen hos kvinnor som bodde inom 10 km från ett lokalt industriområde (Neot Hovav) eller som uppgav att de lagade mat eller värmde sig på en vedeldad spis eller en öppen eld(16).
Forskare vid BGU undersökte gravida beduinkvinnors exponering för luftföroreningar, höga temperaturer och risker i hemmiljön och effekter på födelsevikt. Forskarna fann att exponering för ozon och höga temperaturer under tredje trimestern samt avfall i hemmiljön var förknippade med låg födelsevikt bland denna befolkning. Det är värt att notera att även om exponering för höga temperaturer och ozon var förknippade med låg födelsevikt var bidraget från indikatorer för dålig hushållsmiljö till låg födelsevikt betydligt högre(27).
Forskare vid BGU, MoH och Soroka Medical Center studerade sambandet mellan exponering för kvävedioxid (NO2) och medfödda missbildningar hos 1024 gravida beduinkvinnor i södra Israel. Mammans NO2-exponering under första trimestern (koncentrationer på mer än 8,6 ppb) var signifikant förknippad med mindre medfödda missbildningar (CM). Större CMs var oberoende förknippade med användning av öppen eld för uppvärmning(18).
Forskare från BGU och Soroka Medical Center fann att mödrars exponering för fina partiklar (PM2,5) utgör en riskfaktor för infektioner i de nedre luftvägarna hos beduinska spädbarn under deras första levnadsår(8).
Enligt en rapport från 2013 från organisationen Beterem – Safe Kids Israel om bekämpningsmedelsförgiftningar hos barn i Israel 2008-2013 inträffade de flesta förgiftningarna bland arabiska barn, särskilt beduiner. Uppgifterna visar att incidenterna i de flesta fall inträffade i eller nära hemmet(6).
Individer med kroniska sjukdomar och äldre
Individer med redan existerande sjukdomar, såsom astma och diabetes, kan vara mer sårbara för effekterna av miljöföroreningar. Äldre kan vara mer känsliga för miljöföroreningar på grund av försämrade fysiologiska, biokemiska och immunologiska parametrar. Ökad oxidativ stress försvagar antioxidantförsvaret. Det bör noteras att äldre är särskilt sårbara för värmeböljor, extrema väderhändelser och andra effekter av klimatförändringarna.
Studier som utförts i Israel under de senaste åren har undersökt miljöföroreningars inverkan på befolkningar med nedsatt hälsostatus. I en studie som publicerades 2010 av forskare från University of Haifa mättes effekterna av exponering för kväveoxider (NOx) och svaveldioxid (SO2) på utvecklingen av lungfunktionen hos barn i tre grupper: a) friska barn, b) barn med luftvägssymptom (väsande andning och hosta), c) barn med astma eller spastisk bronkit. Exponering för både luftföroreningar inomhus och i luften hade den starkaste effekten på barn med luftvägssymtom(29).
En studie som publicerades 2013 av forskare från Tel Aviv University (TAU) fokuserade på sambandet mellan kronisk exponering för PM2,5 och skröplighet. Forskarna fann ett samband mellan exponering för PM2,5 och förekomst av skröplighet, ett samband som indikerar ett potentiellt mellanled mellan luftföroreningar och utfall efter hjärtinfarkt(21).
Forskning om ytterligare sårbarhetsfaktorer
Förutom de sårbara befolkningsgrupper som beskrivs ovan finns det belägg för att individer med genetiska mottaglighetsfaktorer, grupper med låg socioekonomisk status, flyktingar och samhällen som lever nära föroreningskällor kan vara mer sårbara än andra för miljöhot.
Genisk känslighet
I en studie som publicerades 2009 undersöktes hur olika miljöer påverkar förekomsten av astma och allergier i en genetiskt homogen population som invandrade till Israel från Cochin i Indien för femtio år sedan. Studien visade att den totala förekomsten av astma hos Cochin-judar var 23,7 procent; och 29,5 % för allergier. Astma och/eller allergier var statistiskt signifikant högre bland cochiner som bodde i Jerusalems kullar än i en kontrollgrupp av icke-cochinska judar som bodde i samma region. Astma- och allergifrekvenserna bland cochinjudar som bodde i Jerusalems kullar var statistiskt signifikant högre än dessa frekvenser bland cochinjudar som bodde i södra Israel(26).
En studie som publicerades 2015 visade att laktonasaktiviteten för paraxonas (PON1) är signifikant lägre bland palestinier i jämförelse med judar som bor i Jerusalem, samtidigt som fördelningen av den funktionella genotypen för PON1 generellt sett är likartad. Resultaten tyder på att den lägre PON1-laktonasaktiviteten kan förklara en del av den ökade kardiovaskulära risken bland palestinier. Det är okänt hur dessa skillnader kan påverka känsligheten för miljöföroreningar, inklusive organofosfat (OP) bekämpningsmedel(9).
Socioekonomisk status
Låg socioekonomisk status (som kännetecknas av högre arbetslöshet, lägre inkomst och lägre utbildningsnivå jämfört med befolkningen i allmänhet) är signifikant förknippad med den nuvarande procentandelen rökare bland män, men inte bland kvinnor i Israel. Baserat på resultat som publicerades 2013 av forskare från Hadassah Medical Center och MoH var exponeringen för miljötobaksrök högre bland personer med lägre utbildningsnivå. Å andra sidan var exponeringen för BPA och OP-pesticider högre bland personer med högre SES och högre utbildningsnivå(4,5,19).
En studie om födelseutfall och närhet till grönområden, utförd av forskare från Haifas universitet, TAU, Bar-Ilan-universitetet och BGU, i samarbete med Barcelona Institute for Global Health (ISGLOBAL), fann starkare samband mellan närhet till grönområden och låg födelsevikt bland kvinnor med lägre SES(1).
Boende i närheten av jordbruksfält, industriområden och Haifabukten
En studie som genomfördes 2015 av forskare från BGU och TAU fann en högre förekomst av Parkinsons sjukdom (PD) bland judiska befolkningar som bor i närheten av stora odlade jordbruksfält i Negev, baserat på data som samlats in mellan åren 2000 och 2012. Forskarna fann att närheten till fältet och dess storlek bidrog till risken för PD. Eftersom det uppskattas att 33 % av befolkningen i Israel bor inom 200 meter från jordbruksfält eller fruktträdgårdar är detta en stor, potentiellt sårbar grupp(28).
Under 2015 publicerade forskare från Hebreiska universitetet i Jerusalem, BGU, TAU, Clalit Health Services och Rabin Medical Center en studie där de undersökte om det är troligt att boende i närheten av farliga industriparker ökar risken för sjukhusvistelse hos barn på grund av luftvägssjukdomar. Spädbarn under ett år som bor inom 10 km från industriparken Neot Hovav visade sig ha en ökad risk för sjukhusvård på grund av luftvägsproblem jämfört med barn som bor mer än 20 km från industriområdet(22).
Studier som utförts i Haifabukten visar på en ökad risk för lungcancer och non-Hodgkins lymfom samt hjärt-, kärl- och luftvägssjukdomar jämfört med andra geografiska områden i Israel(13).
Pågående forskning
Det pågår för närvarande flera longitudinella födelsekohortstudier i Israel som fokuserar på de negativa effekterna av exponering för miljöföroreningar på gravida kvinnor och foster under utveckling (se kapitlet ”Biomonitoring”).
Som en del av den nationella hälso- och näringsundersökningen 2015-2016 (Rav-MABAT) samlades urinprover in från 100 barn i åldern 4-12 år (49 % män och 51 % kvinnor). Judiska barn utgör 59 % av urvalet och arabiska och drusiska barn 41 %; barn från både stads- och landsbygdsområden provtogs i båda grupperna. Som en del av studien testas urinproverna för förekomst av kotinin (en metabolit av nikotin) och OP-pesticider. Arabiska barn fick avsiktligt ett överprov för att undersöka hypotesen att arabiska barn är mer exponerade för miljötobaksrök på grund av den höga rökningsfrekvensen bland arabiska män i Israel.
Framsteg och utmaningar
Under 2016 beslutade regeringen att ta fram en nationell plan för hälsa och miljö. Planen lägger särskild vikt vid utsatta befolkningsgrupper, särskilt barn, gravida kvinnor, äldre och personer med kroniska sjukdomar. En av utmaningarna i utvecklingen av den nationella planen kommer att vara att identifiera ytterligare utsatta grupper i Israel och skräddarsy mål och specifika mål för de olika utsatta grupperna.
Israels lagar och politik för miljöhälsa gäller inom statens geografiska gränser. Israel är dock omgivet av länder och territorier med mindre tillsyn över industriella föroreningar, användning av bekämpningsmedel och konsumentprodukter. En studie som publicerades 2014 visade att 42 procent av de plastleksaker som såldes på den palestinska marknaden innehöll koncentrationer av bly som överskrider de högsta tillåtna koncentrationerna i många länder i världen. Överföringen av varor till Israel från angränsande territorier, inklusive Västbanken och östra Jerusalem, kan utsätta utsatta befolkningar i Israel för högre risker.
Det är okänt vilka befolkningar i Israel som är mest utsatta för nya miljörisker för hälsan. Det är till exempel oklart hur olika dieter och andra sårbarhetsfaktorer påverkar absorptionen och retentionen av magnesium och jodid från dricksvatten. Det finns belägg för att genetiska polymorfismer påverkar sårbarheten för tungmetaller, trihalometaner, OP-pesticider och andra miljöföroreningar, men det finns få uppgifter om förekomsten av sådana genetiska polymorfismer i Israels befolkning. Ytterligare forskning om genetiska polymorfismer och andra sårbarhetsprediktorer kommer att bidra till att identifiera dessa sårbara populationer.
Och även om statliga ministerier (bland annat hälsomyndigheten och ministeriet för folkhälsa och miljö) publicerar rekommendationer som är specifika för sårbara populationer, är det oklart i vilken utsträckning sådana rekommendationer är tillgängliga för de sårbara populationerna själva, när det gäller språk och medier. Samarbete mellan statliga ministerier och organisationer i det civila samhället som arbetar för utsatta befolkningsgrupper kan förbättra informationsflödet om miljörisker och förebyggande av dem, och kan främja mekanismer för allmänhetens deltagande.